Estenosi aòrtica amb alt gradient i àrea valvular. El fenotip hemodinàmic discordant oblidat.

01.03.2025

Article original: Ito, S, Oh, J, Michelena, H. et al. High-Gradient Aortic Stenosis With Valve Area >1.0 cm²: The “Forgotten” Discordant Hemodynamic Phenotype. J Am Coll Cardiol Img. 2025 Feb, 18 (2) 166–176.

DOI: 10.1016/j.jcmg.2024.07.025

Societat: American College of Cardiology @ACCinTouch

Paraules clau: Estenosi aòrtica, ecocardiografia, pronòstic, malaltia valvular, gradient valvular.

Abreviatures i acrònims utilitzats: Estenosi aòrtica (Eao), Àrea valvular aòrtica (AVA), Àrea de superfície corporal (ASC), Ventricle esquerre (VI), Tracte de sortida del Ventricle esquerre (TSVI), Fracció d'ejecció del Ventricle esquerre (FEVI), Implant transcateter de la velocitat i el temps (VTI), propèptid natriurètic cerebral N-terminal (NT-proBNP).

Línia editorial del nombre
JACC: Cardiovascular Imaging forma part d'una família de revistes especialitzades llançades pel reconegut Journal of the American College of Cardiology. Proporciona als lectors una visió àmplia i equilibrada de tots els aspectes de les imatges cardiovasculars.
Dins dels articles publicats en aquesta edició en relació amb l'estenosi aòrtica, hi ha un article sobre els fenotips pronòstics de l'estenosi aòrtica moderada, en què la fenotipificació dels pacients segons el risc de comorbiditats pot ajudar a la presa de decisions; un altre sobre un model d'e-learning per poder identificar el risc associat amb el desenvolupament i la progressió de l'estenosi aòrtica lleugera i un altre sobre l'augment de la fibrosi intersticial del miocardi associada al risc de patir esdeveniments cardiovasculars en pacients amb estenosi aòrtica moderada.

Motivo de la selecció
He seleccionat aquest article perquè l'ecocardiograma té un paper fonamental en el diagnòstic de l'estenosi aòrtica. En moltes ocasions ens trobem amb pacients que és difícil diagnosticar com a estenosi aòrtica severa pel fet que l'àrea valvular aòrtica calculada és major a 1 cm² i els gradients transvalvulars són elevats. Calia una revisió d'aquest estil pel fet que fent honor al títol de la revisió seria el fenotip oblidat, sobretot quan es revisa l'abundant bibliografia que existeix sobre l'estenosi aòrtica de baix flux/baix gradient.
Aquesta revisió em sembla molt interessant, permet englobar un fenotip de pacients i sobre quin seria el millor moment per actuar i reparar la vàlvula aòrtica.

Resum
L'article tracta sobre un estudi retrospectiu que va identificar 3209 pacients que estaven diagnosticats d'estenosi aòrtica, classificant-los segons l'àrea valvular aòrtica (AVA), la velocitat màxima i el gradient de pressió mitjana.

Es va triar el darrer examen ecocardiogràfic a què havien estat sotmesos, en què l'AVA es va calcular mitjançant l'equació de continuïtat utilitzant la integral de la velocitat i el temps (VTI). La velocitat pic i el gradient mitjà es va adquirir des de totes les posicions del transductor per obtenir valors més alts. El diàmetre del tracte de sortida del ventricle esquerre (TSVI) es va mesurar al paraesternal eix llarg i el volum sistòlic es va calcular al pla cinc càmeres en la visualització del TSVI indexant per l'àrea de superfície corporal (ASC).

Es van localitzar 230 pacients el valor dels quals d'AVA era major a 1 cm², l'edat mitjana dels quals era significativament menor del total dels pacients inclosos. El 86% dels pacients eren homes, tenien més ASC, major percentatge de vàlvula aòrtica bicúspide i el NT-proBNP més baix. La velocitat màxima i el gradient mitjà d'aquest grup de pacients va ser menor que la resta. El TSVI i el VTI van ser valors més grans que els altres grups.
D'aquest grup, el 54% presentava símptomes, entre els quals hi havia la dispnea, el dolor toràcic i menys la síncope. A més, aquests pacients presentaven un NT-proBNP més alt i la malaltia pulmonar obstructiva crònica hi era present. Ecogràficament, es mostrava un AVA i una fracció d'ejecció del ventricle esquerre (FEVI) més baixos, juntament amb una pressió sistòlica de l'artèria pulmonar més alta.

Els resultats de supervivència del grup, el valor dels quals d'AVA era major a 1 cm², van ser els que tenien la mortalitat més baixa entre tots els perfils hemodinàmics i la causa de mortalitat dels quals eren totes les causes similars en comparació amb la resta dels perfils hemodinàmics. Es va realitzar reemplaçament valvular aòrtic al 67% dels pacients del grup, el 87% va ser de forma quirúrgica i el 13% a través de l'implant transcateter de la vàlvula aòrtica (TAVI). Els resultats dels estudis ens mostren que l'estat d'alt flux relatiu és el responsable de les dades hemodinàmiques discrepants en pacients el valor d'AVA dels quals era major a 1 cm², és més probable que aquests pacients tinguin un volum sistòlic més alt, que es reflecteix en pacients homes que solen tenir major mida corporal i més diàmetre del TSVI en comparació amb altres perfils. La prevalença més gran de vàlvula aòrtica bicúspide també pot contribuir a aquest fenomen, ja que s'associa a un TVSI més gran. Que la taxa de mortalitat d'aquests pacients és més alta que l'esperada en comparació amb la població general, cosa que dona suport al fet que aquest tipus de pacients s'haurien d'interpretar com una estenosi aòrtica severa i no tant com una estenosi aòrtica moderada-severa o moderada.

La prevalença d'insuficiència cardíaca i els nivells de NT-proBNP van ser menors en aquests pacients, a més que la FEVI fos major del 60% només va ocórrer en aquest grup, això pot ser pel fet que els pacients amb un AVA major a 1 cm² tenen menys probabilitat d'haver experimentat deterioració funcional, pel fet que el seu miocardi podria tolerar la postcàrrega de pressió crònica millor que altres fenotips donada la seva menor càrrega de comorbiditat.

Com a resum, aquests pacients van mostrar una millor supervivència en comparació amb aquells pacients que tenen estenosi aòrtica moderada, amb alt gradient i àrea menor o igual a 1 cm² i els que tenen sota gradient i àrea menor d'1 cm², però això pot ser pel fet que presentin menor edat i millors condicions generals.

Valoració personal
Aquest estudi em sembla interessant, ja que, en realitzar l'estudi retrospectiu sobre els diferents grups de pacients que, hemodinàmicament parlant, podem trobar dins de l'espectre de l'estenosi aòrtica moderada-severa, ens permet saber davant quin tipus de pacient ens trobem.

L'única crítica que podem realitzar cap a aquest estudi seria la inclusió d'un sol centre, la qual cosa podria haver donat lloc a biaixos de selecció. També crec que hagués estat interessant incloure altres paràmetres per a la quantificació de la funció ventricular esquerra, com és l'avaluació quantitativa de la deformació miocàrdica amb el Strain ventricular, en tractar-se d'un paràmetre més sensible que la FEVI.

Com a resum general, com a tècnics d'imatge, em sembla un bon estudi per a posar l'accent en la manera d'englobar a aquests pacients, fent un estudi minuciós sobre el volum sistòlic, i el TSVI, perquè el cardiòleg pugui actuar en el millor moment per a la reparació de la vàlvula aòrtica quan sigui necessari.

Laura López Maldonado
TSIDMN - Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (imas12, Madrid, España.

ORCID: 0009-0006-5774-2082