Aspectes controvertits de les imatges a l'abús infantil: segona taula rodona del grup de treball sobre abús infantil de la Societat Europea de Radiologia Pediàtrica.

19.10.2023

Article original: Paddock M, Choudhary A.K, Jeanes A, Mankad K, Mannes I, Raissaki M, et al. Controversial aspects of imaging in child abuse: a second roundtable discussion from the ESPR child abuse taskforce. Pediatr Radiolgy 53, 739–751 (2023).

DOI: 10.1007/s00247-023-05618-5

Societat: Official Journal of the European Society of Pediatric Radiology, the Society for Pediatric Radiology and the Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology. @ESPRSociety

Paraules clau: Abús infantil, Radiologia Pediàtrica.

Abreviatures i acrònims utilitzats: Real Colegio de Radiólogos (RCR), Sociedad y Colegio de Radiógrafos (ScoR). Real colegio de Pediatría y Salud Infantil (RCPCH), Sociedad Europea de Radiología Pediátrica (ESPR), Colegio Americano de Radiología (ACR), Resonancia Magnética (RM), Tomografía Computarizada (TC).

Línia editorial del nombre

El número a què pertany l'article tracta d'informar els seus lectors dels avenços originats en radiologia pediàtrica, tecnologia, equips, tècniques, etc.

Motius per a la selecció

Les proves d'imatge en pediatria són d'un gran valor diagnòstic, ja que, a la població infantil, l'anamnesi i l'exploració resulten en la majoria de les ocasions molt complicades. Generalment, es compta amb la col·laboració dels progenitors i en els casos d'abusos la col·laboració és esquiva i enganyosa, de manera que les tècniques d'imatge resulten ser l'eina més eficaç i vàlida per a la seva demostració més objectiva.

Resum

Atenent les dades publicades per l'Organització Mundial de la Salut el 2013, l'esgarrifosa xifra de 190 milions de nens pateix algun tipus d'abús al món. Els radiòlegs són els primers professionals que confirmen la sospita d'abús físic.

Temes tractats a taula:

Importància de datar les fractures: nombrosos estudis informen que entre el 25-56% de les fractures detectades van ser informades com a abús. Seguint les directrius internacionals de RCR, ScoR, RCPCH, ESPR i ACR es recomana fer un estudi d'esquelet als menors de dos anys amb sospita d'haver patit un abús; la localització més freqüent de fractures en els ossos llargs, costelles i crani. Així i tot, les fractures als ossos llargs són difícils d'encasellar entre abús i etiologia accidental. Cal tenir en compte l'edat del nen, el mecanisme de lesió (segons l'adult tutor o cuidador) i el desenvolupament del menor.

A efectes legals és molt important datar les fractures perquè pot influir el jurista en la presa de decisions respecte del suposat agressor. Per això, els radiòlegs tenen en compte les fases histopatològiques de la remodelació òssia.

Atenent la literatura s'aconsella donar terminis amplis si no és un radiòleg pediàtric expert. I als experts se'ls insta a informar sobre una base científica i no simplement sobre l'evidència clínica.

Per què i en quines situacions s'han de realitzar imatges de tota la columna vertebral?: és possible que hi hagi una lesió cerebral a la síndrome del nen sacsejat a causa de sacsejades i en copejar-se el cervell contra les parets del crani. És estrany que aquesta síndrome s'associï a lesions de medul·la i vèrtebres i no tan estrany a hemorràgia subdural (freqüència de localització regió tòracic-lumbar inferior) i lesió del lligament espinal, és per això que es considera de summa utilitat les imatges de tota la columna a Ressonància Magnètica (RM) i més si hi ha evidència d'hemorràgia subdural intracranial.

La seqüència lògica seria RM de crani i en presència de lesió cranial realitzar RM cervical per demostrar lesió del lligament cervical i posteriorment la resta de la columna per descartar hemorràgia subdural.

Cal fer més estudis científics per determinar amb més precisió i exactitud si es tracta d'un cas d'abús o un cas accidental.

S'hauria d'indicar la Tomografia Computaritzada (TC) del cap a tots els nadons i nens petits investigats per sospita d'abús? Per establir un criteri d'utilització de radiacions ionitzants en els nens, es van determinar els avantatges i els desavantatges de la tècnica.

És una tècnica disponible, a dia d'avui, a tots els centres, tan ràpida que la majoria de vegades no cal la sedació i la reconstrucció d'imatges permet visualitzacions 3D. És capaç de diferenciar entre fractures de crani i sutures accessòries. Facilita la interpretació de les imatges per a qualsevol clínic no expert, encara que la visualització del parènquima en fase aguda té limitacions i és en els casos de sospita de lesió isquèmica hipòxica quan s'aconsella la realització de RM. Tot i que les dosis de radiació són cada cop més baixes, és una dada a tenir en compte a l'hora d'escollir una prova o una altra.

Pel que fa a la RM, és una tècnica que no està disponible segons l'horari laboral o la situació d'urgència. Els temps d'exploració són tan llargs que cal sedació del menor. Es visualitza amb més precisió la majoria de les lesions del parènquima cerebral i no sent així quan es tracta de descartar fractures òssies.

En conclusió, el mètode d'elecció de la prova serà determinat per la clínica que presenti el menor. En els casos de clínica aguda o subaguda és preferible la utilització de la TC i seguidament la RM com a prova complementària. En els casos asimptomàtics, però amb gran sospita d'abús (germans bessons, per exemple) s'utilitzarà la RM com a mètode de cribratge.

Valoració Personal

Aquest article publicat el 2023 posa de manifest que encara no hi ha una directriu clara quant a la determinació temporal de les fractures en menors amb sospites d'abús i calen eines que apoderin els radiòlegs per ser més precisos en els informes.

Raquel Zanfaño Hidalgo
Hospital U. Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid. TSID.

raquel.zanfano@salud.madrid.org