ACR Manual de Seguretat en RM: Principals canvis 2002 vs 2024

Context i evolució general
El 2001 un tràgic accident (mort d'un nen, Michael Colombini, per una bombona d'oxigen en una RM) va catalitzar l'atenció cap a la seguretat a RM. En resposta, l'ACR va publicar el 2002 el seu primer Manual de Pràctiques Segures a RM, que va establir estàndards bàsics de seguretat adoptats àmpliament per la indústria. Després de 22 anys d'avenços tecnològics i lliçons apreses, l'edició ACR Manual on MR Safety 2024 consolida i amplia aquestes directrius. El nou manual és molt més extens i detallat (146 pàgines, gairebé el triple que versions prèvies), amb contingut reestructurat en capítols, apèndixs, figures i llistes de verificació per a més claredat. A diferència de la guia original, centrada en lineaments fonamentals, la versió 2024 incorpora una nova evidència, identifica buits de coneixement i emfatitza l'ensenyament, amb l'objectiu de minimitzar riscos en entorns clínics reals sense perdre de vista les pressions operatives (volum de pacients, costos, personal limitat). A continuació, es comparen els canvis clau entre les dues edicions en diverses àrees fonamentals:

Polítiques de seguretat i organització
La guia de 2002 va establir les bases establint la necessitat de polítiques i procediments escrits de seguretat a tot arreu de RM, però el seu abast era modest. En contrast, la versió 2024 presenta un enfocament integral: el manual ha estat reorganitzat completament, amb 16 capítols i 5 apèndixs que abasten des de riscos dels diferents camps de RM fins a protocols operatius detallats. Aquesta edició ofereix recomanacions generals basades en consens expert i evidència disponible, buscant reduir al mínim els esdeveniments adversos a la pràctica diària. A més, la informació està estructurada i fàcilment accessible (format en línia, capítols per tema, cercador), servint com a plantilla perquè cada centre desenvolupi el seu programa de seguretat adaptat al seu entorn. En resum, vam passar d'una política bàsica reactiva el 2002 a un manual exhaustiu i proactiu el 2024, amb nous esquemes d'organització i èmfasi didàctic per formar una cultura de seguretat a RM.

Classificació de zones de RM
Una cadira de rodes assegurada amb una corretja fixa a Zona III abans d'entrar a la sala de RM (Zona IV), prevenint que objectes metàl·lics ingressin a l'imant.
Una de les aportacions més perdurables de la guia 2002 va ser el concepte de zones de seguretat (I a IV) dins d'una instal·lació de RM, delimitant àrees des d'accés públic fins a la sala de l'imant per controlar qui i què ingressa. L'edició 2024 reafirma el model de zones com a pilar de seguretat i insisteix en la seva integració primerenca en el disseny d'instal·lacions. Per exemple, s'aconsella que en planificar una nova sala de RM es consultin experts en flux de pacients i seguretat, garantint una distribució òptima de Zones I–IV des de la mateixa arquitectura. Així mateix, el manual actualitza mesures pràctiques dins aquest esquema: s'aprofundeix en la importància que només objectes no ferromagnètics creuin a Zona IV (sala d'escàner) i s'introdueixen recomanacions com l'ús d'indumentària sense butxaques per al personal (evitar portar objectes metàl·lics inadvertidament) i la subjecció amb corretges de cadires, a Zona III, per impedir que entrin accidentalment al camp magnètic. En essència, les zones definides el 2002 es mantenen, però el 2024 es complementen amb mesures addicionals de control i un èmfasi en la planificació experta de l'entorn de RM des de l'inici.

Pràctiques clíniques i procediments de seguretat
El 2002 es van establir protocols fonamentals com el garbell de seguretat (screening) previ a la RM: emplenar qüestionaris i verificar antecedents per identificar implants, objectes metàl·lics o condicions de risc en cada pacient. Aquesta pràctica bàsica continua vigent, però el manual 2024 la reforça i ampla: tota persona que ingressi a zones controlades (pacient, acompanyant o personal) ha de ser sotmesa a un rigorós screening de seguretat abans d'entrar a Zona III/IV. Una altra novetat el 2024 és la introducció formal de la pausa de seguretat o revisió final just abans d'iniciar l'exploració: un alt per verificar de nou que el pacient està correctament preparat, sense objectes prohibits i amb els dispositius adequats, especialment en situacions complexes o d'emergència. Aquest pas, inexistent el 2002, estandarditza una verificació final similar a la “time-out” quirúrgica, afegint-hi una capa extra de seguretat. Addicionalment, les situacions d'emergència reben més atenció a la nova edició. Mentre que la guia original delineava procediments generals (p. ex., què cal fer en cas de quench de l'imant o parada d'emergència), el manual 2024 insta cada centre a desenvolupar protocols detallats per a emergències específiques de RM. Això inclou estar preparats per atendre amb rapidesa una emergència mèdica d'un pacient dins de l'entorn RM (sabint que no es pot iniciar una reanimació cardiopulmonar dins de Zona IV sense retirar abans el pacient de l'imant), així com tenir definides accions per interrompre un examen, apagar l'energia o fins i tot apagar l'imant en cas de risc. En conjunt, les pràctiques clíniques de seguretat van evolucionar de llistes de verificació inicials el 2002 a protocols més complets el 2024, amb verificació múltiple (screening + pausa final) i plans de contingència robusts per a qualsevol eventualitat.

Rols de seguretat a RM
Diagrama de l'estructura organitzativa recomanada per l'ACR 2024: El Director Mèdic de RM (MRMD) supervisa la seguretat global; recolzat per un Oficial de Seguretat de RM (MRSO) encarregat del dia a dia, i un Expert a RM (MRSE) que brinda assessoria especialitzada.
Originalment, les pautes del 2002 assignaven la responsabilitat de la seguretat principalment al metge radiòleg supervisor de la instal·lació, suggerint la importància de comptar amb personal entrenat (p. ex., tecnòlegs conscients dels riscos) i polítiques bàsiques, encara que sense definir títols formals. Amb el temps, la creixent complexitat va requerir aclarir funcions. A l'edició 2024 l'ACR institucionalitza rols específics en la gestió de la seguretat de RM. Es recomana que cada lloc designi un director mèdic de RM, típicament un radiòleg, que té la responsabilitat última de les decisions de risc i la supervisió de l'operació segura. Aquest MRMD treballa en coordinació amb un Oficial de Seguretat de RM – sovint un tecnòleg altament capacitat – encarregat d'implementar les polítiques en el dia a dia i entrenar el personal tècnic, i amb un Expert en RM, generalment un físic mèdic o especialista, que assessora sobre els aspectes més tècnics (per exemple, avaluar camps electromagnètics o condicions d'escaneig). Aquesta estructura piramidal situa el MRMD a la cúspide de la presa de decisions, però recolzat per una “triada” de seguretat. Cal destacar que, encara que tasques puguin delegar-se, la responsabilitat mai no es delega – el radiòleg continua sent el responsable legal i ètic de la seguretat en última instància. La guia 2024 subratlla a més a més la necessitat de capacitació contínua: recomana entrenament anual en seguretat per a tot el personal de RM, inclosos radiòlegs, fomentant que la seguretat sigui part de la formació de residents i certificacions professionals. En resum, vam passar d'una assignació genèrica de responsabilitats el 2002 a una definició clara de rols de seguretat el 2024, amb un equip multidisciplinari dedicat a prevenir incidents a RM.

Avaluació d'implants i dispositius
L'actitud cap a pacients amb implants ha canviat dràsticament entre 2002 i 2024. A l'era de la primera guia, molts implants (especialment electrònics, com a marcapassos) es consideraven gairebé contraindicacions absolutes per a RM a causa dels riscos mal coneguts; la directriu era extrema precaució o evitar l'examen tret de necessitat crítica. Dues dècades després, amb nombrosos dispositius MR Conditional al mercat i millor comprensió de les seves interaccions amb el camp magnètic, el manual 2024 ofereix un enfocament més matisat. S'ha expandit i s'ha actualitzat la secció de dispositius: inclou taules i imatges d'etiquetes de compatibilitat. En comptes d'una negació categòrica, ara es promou una avaluació individualitzada de cada implant. El nou manual incorpora un Apèndix d'Avaluació de Risc en pacients amb implants de condicions desconegudes, que guia el radiòleg com procedir quan no hi ha dades clares del fabricant sobre seguretat en RM. Aquest recurs ajuda a sospesar beneficis de lestudi vs. riscos potencials, considerant factors com camp magnètic, mode d'operació, ubicació de l'implant, etc. La filosofia el 2024 és ser “intel·ligentment agressius”: no negar automàticament una RM potencialment salvadora per la presència d'un implant, sinó cercar formes segures de realitzar-la amb les precaucions degudes. Això contrasta amb el 2002, quan la manca de dades impulsava una postura conservadora. Ara, amb més evidència, es prioritza l'optimització de la cura del pacient assegurant la compatibilitat o implementant protocols especials (per exemple, mode de transmissió reduïda per a marcapassos, monitorització mèdica durant l'estudi) en comptes d'ometre la imatge. En síntesi, l'avaluació d'implants va evolucionar de la prohibició precautòria a una anàlisi de risc-benefici informat, recolzat per noves guies detallades a l'edició 2024.

Avenços tecnològics i entorns especials de RM
El panorama tecnològic de la ressonància magnètica ha avançat enormement des del 2002, i el manual de l'ACR ha evolucionat d'acord amb això. A inicis dels 2000, la majoria d'exàmens es feien en equips d'1,5 Tesles, amb 3 Tesla tot just emergint i sistemes de camp ultraalt (7 T) limitats a investigació. Per al 2024, les indicacions clíniques de RM s'han ampliat i hi ha múltiples camps disponibles –de 0,55 T en sistemes oberts fins a 3 T rutinaris i fins i tot 7 T aprovats per a certs usos humans– cosa que comporta nous desafiaments de seguretat (p. ex., majors gradients i RF impliquen risc d'escalfament). L?edició recent del manual aborda explícitament aquestes realitats. S'hi inclouen consideracions per a entorns no convencionals de RM, com ara suites híbrides de procediments intervencionistes (quiròfans amb RM), equips combinats PET/RM o sistemes de RM intraoperatòria, i fins i tot unitats mòbils de RM que viatgen entre centres. Aquests escenaris eren rars o inexistents el 2002, però ara reben guies dedicades sobre com mantenir la seguretat (p. ex., control d'accés a un camió de RM mòbil, compatibilitat d'equip d'anestèsia en un quiròfan amb RM, etc.). Un altre canvi tecnològic important és l'arribada de l'operació remota d'escàners. El 2002, el tecnòleg sempre estava físicament present a la consola al costat de l'equip; avui, amb la connectivitat, algunes instal·lacions exploren tècnics operant RM des d'una ubicació remota. El manual 2024 aborda aquesta tendència i requereix polítiques institucionals clares per a qualsevol operació remota, incloent-hi assegurar que sempre hi hagi un tecnòleg Nivell 2 in situ supervisant el pacient durant l'examen. D'aquesta manera, encara que el control sigui remot, la resposta davant de qualsevol eventualitat (com retirar ràpidament el pacient) està garantida localment. Finalment, la guia actual reconeix innovacions en dispositius de seguretat com a detectors de metalls/ferromagnetisme usats com a complement a l'screening tradicional, millors protectors auditius actius, algorismes de monitoratge de SAR en temps real, entre altres avenços no contemplats el 2002. En resum, el manual 2024 reflecteix els canvis tecnològics seguretat evolucioni al ritme de la tecnologia.

Cultura de gestió del risc
La filosofia subjacent de la seguretat a RM ha passat d'un enfocament reactiu el 2002 a una cultura proactiva de gestió del risc el 2024. Inicialment, l'objectiu era tancar les bretxes més evidents (evitar projectils ferromagnètics, excloure pacients amb risc, etc.) mitjançant normes bàsiques. Avui, després d'anys d'aprenentatge, s'entén que la seguretat requereix una millora continuada i anticipar-se a riscos nous. El Dr. Robert Watson Jr., president sortint del Comitè de Seguretat MR de l'ACR, va resumir aquesta mentalitat: “els accidents ocorren, i les fallades en procediments poden permetre un desenllaç tràgic… és el nostre treball en seguretat RM ser proactius per tapar aquests buits”. A la pràctica, això implica que les unitats de RM han de revisar i actualitzar regularment els seus protocols, aprendre d'incidents (propis i aliens) i fomentar la notificació de quasi-incidents. El manual 2024 reforça aquest enfocament en proporcionar no només recomanacions, sinó també assenyalar on falten dades i cal investigació per a futurs avenços. A diferència del 2002, on s'assumia que les directrius eren definitives, ara es reconeix la necessitat d'adaptar-les a mesura que sorgeixi una nova evidència. De fet, la versió 2024 del manual és una plataforma viva en línia que es podrà actualitzar a mesura que apareguin noves dades i experiències clíniques. També es promou l'educació contínua: entrenaments periòdics, simulacres d'emergència (p. ex., practicar extracció de pacient inconscient de la sala, simulacres de codi blau fora de l'imant) i difusió de lliçons apreses entre el personal. La gestió del risc ja no recau en una sola persona, sinó en una estructura completa (MRMD, MRSO, MRSE, tecnòlegs, administradors) treballant conjuntament sota una responsabilitat compartida. En síntesi, el canvi més profund del 2002 al 2024 és la maduresa a la cultura de seguretat: de tenir regles a viure la seguretat com a part integral de la pràctica radiològica.

Conclusió
La comparació del manual original del 2002 amb l'actualització del 2024 evidencia com la seguretat en RM ha passat de lineaments bàsics a un sistema sofisticat de millors pràctiques. S'han enfortit les polítiques, ha perfeccionat la classificació de zones, s'han introduït noves verificacions clíniques, s'han formalitzat rols de seguretat, s'han actualitzat enfocaments per a implants, s'han incorporat avenços tecnològics i s'ha adoptat una filosofia de millora contínua del risc. Com destaca el Dr. Emanuel Kanal (pioner en seguretat MR) en el comentari sobre la nova edició, aquest manual “ens recorda les nostres obligacions i responsabilitats en la segura execució d'estudis RM”. És imperatiu que tots els professionals de radiologia – ja sigui que supervisin ocasionalment estudis, o actuïn com MRMD, MRSO o MRSE – es familiaritzin plenament amb la versió 2024 de l'ACR Manual on MR Safety, adoptant les seves recomanacions per protegir els nostres pacients, personal i comunitat. En un entorn de RM cada cop més complex, la seguretat no és opcional, sinó una part essencial de l'excel·lència en l'atenció radiològica.

Enllaços d'interès
ACR Manual on MR Safety 2024
MRISafety.com