Remodelació del cor dret i resultats en pacients amb insuficiència tricúspide.

02.09.2024

Article original: Bombace, S, Fortuni, F, Viggiani, G, Meducci MC, Condorelli, G. et al.Heart Remodeling and Outcomes in Patients With Tricuspid Regurgitation: A Literature Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Img. 2024 Jun, 17 (6) 595–606.

DOI: 10.1016/j.jcmg.2023.12.011

Societat: American College of Cardiology @ACCinTouch

Paraules clau: Canvi d'àrea fraccional, fracció d'ejecció del ventricle esquerre, ventricle dret, insuficiència tricuspèdia.

Abreviatures i acrònims utilitzats: Insuficiència tricúspide (IT), Desplaçament longitudinal de l'anell tricúspide (TAPSE), Fracció d'escurçament (FAC), Ventricle esquerre (VI), Ventricle Dret (VD).

Línia editorial del nombre

JACC: Cardiovascular Imaging forma part d'una família de revistes especialitzades llançades pel reconegut Journal of the American College of Cardiology. Proporciona als lectors una visió àmplia i equilibrada de tots els aspectes de les imatges cardiovasculars.
Dins dels articles publicats en aquesta edició en relació amb la insuficiència tricúspide, hi ha un altre article sobre els determinants de la progressió de la insuficiència tricúspide basant-se en el tractament adequat, escrit per autors espanyols.
A més, trobem un altre article sobre els fenotips de la insuficiència mitral secundària i un altre sobre el mapeig en ressonància magnètica per a pacients que han patit un infart agut de miocardi amb elevació del segment ST.

Motius per a la selecció

He seleccionat aquest article pel fet que darrerament s'estan oferint als pacients més opcions de tractament percutani sobre la reparació de la vàlvula tricúspide, cosa que ha suposat una alternativa molt beneficiosa per als pacients en què la seva única opció era una intervenció quirúrgica que podria estar associada a un mal pronòstic en el cas de pacients amb moltes comorbiditats.
Les tècniques d'imatge tenen un paper fonamental en el diagnòstic de pacients, com a monitoratge del procediment i en el seguiment posterior, és per això, que cada vegada més, als laboratoris d'imatge cardíaca, s'avalua de manera més minuciosa la vàlvula tricúspide poder determinar millor l'anatomia dels pacients candidats a aquesta reparació.

Resum

L'objectiu de la metaanàlisi va ser avaluar l'associació entre la remodelació del ventricle dret als pacients amb IT i la mortalitat de totes les causes a llarg termini.

La insuficiència tricúspid significativa té una prevalença molt alta i s'associa a un mal pronòstic. Durant molts anys s'han produït resultats subòptims en pacients sotmesos a cirurgia cardíaca en una població d'alt risc, per això s'han desenvolupat opcions transcatèter per a aquest tipus de pacients.

L'anatomia de la vàlvula tricúspide i l'etiologia de la IT poden ser determinants a l'èxit del dispositiu.

A la metaanàlisi es van incloure estudis que informaven sobre els resultats a llarg termini en pacients amb IT significativa i almenys un paràmetre de funció i remodelació del ventricle dret, utilitzant com a criteri de valoració la mortalitat per totes les causes durant un període de seguiment a llarg termini.

Es van poder identificar un total de 8902 estudis dels quals 173 van ser seleccionats per a la seva posterior avaluació, després d'una avaluació rigorosa només 14 van complir els criteris d'inclusió amb un total de 4394 pacients amb IT significativa que mitjançant l'escala de qualitat de Newcastle- Ottawa, se'n va avaluar la validesa interna. Dels estudis inclosos, 7 van examinar exclusivament pacients amb tractament mèdic i 4 més van examinar exclusivament els pacients que s'havien sotmès a tractament quirúrgic. La resta d'estudis van examinar la combinació del tractament mèdic, quirúrgic i percutani.

La mitjana d'edat va oscil·lar entre els 46 i 82 anys, i la majoria eren dones i amb una alta prevalença en fibril·lació auricular. La majoria d'aquests pacients patien IT d'etiologia funcional, tant funcional auricular com funcional ventricular.

El TAPSE mitjà va ser de 17,2 mm, la FAC mitjana va ser de 37,4%, el diàmetre mitjà de l'anell tricuspid va ser de 41,2 mm i l'àrea mitjana de l'aurícula dreta va ser de 32,3 cm2.

Els resultats van mostrar que la incidència de mortalitat per totes les causes a llarg termini va ser del 31%. En aquests pacients es trobaven els factors de risc tradicionals que estan associats a un risc de mortalitat més gran, a més de malaltia pulmonar i fracció d'ejecció del VI disminuïda.

La IT auricular es caracteritza per una marcada dilatació de l'aurícula dreta i una dilatació del diàmetre de l'anell tricuspideu, que provoca un dèficit de coaptació dels vels, causant una dilatació basal del ventricle dret per ampliació de l'anell tricuspideu.

La IT funcional ventricular es caracteritza per una remodelació del ventricle dret causada per una ampliació medial del ventricle dret, juntament amb disfunció del VD, que provoca un desplaçament apical de les cordes tendinoses de la vàlvula tricúspid provocant que els procediments siguin més desafiants deguts a aquesta morfologia valvular i els resultats subòptims.

A causa d'això, és important distingir mitjançant ecocardiografia entre aquests dos fenotips d'IT; d'una banda, es va trobar una relació inversa entre el TAPSE I la FAC (paràmetres de disfunció del VD) amb la mortalitat; i similarment es va trobar que valors més grans del diàmetre de l'anell tricúspide i àrea de l'aurícula dreta es van associar amb una reducció de la mortalitat, apuntant sobre una millor supervivència del fenotip IT auricular en comparació amb la IT funcional ventricular.

Com a conclusió, en espera de més estudis basats en dades multicèntriques en relació amb la IT funcional ventricular i la IT auricular, és probable que els pacients amb IT funcional ventricular que tenen signes de disfunció sistòlica del VD tindran un pronòstic pitjor, mentre que els pacients amb dilatació de l'aurícula dreta, suggeridors d'IT auricular, suggereixen un resultat pronòstic millor.

Valoració personal

Aquest estudi em sembla interessant, ja que, en fer la metaanàlisi sobre els diferents estudis que s'han publicat sobre la reparació de la vàlvula tricúspide, ens permet discernir entre quins pacients podrien ser candidats a la reparació percutània d'aquesta vàlvula i així millorar-ne la qualitat de vida d'aquests pacients.

L'única crítica que podem fer cap a aquesta metaanàlisi seria la inclusió d'un nombre petit d'estudis, sobretot al grup de la cirurgia. Caldrien més estudis en els pròxims anys per completar les dades rellevants quant a l'estudi del ventricle dret després de la reparació percutània de la vàlvula tricúspide per poder ratificar totes aquestes dades.

Com a resum general, em sembla un bon estudi per seguir posant èmfasi als laboratoris d'imatge cardíaca a l'estudi rigorós de la vàlvula tricúspide per poder incloure pacients que es vegin beneficiats d'aquestes tècniques.

Laura López Maldonado
Hospital U. 12 de Octubre - TSIDMN.

lalomal@hotmail.com @lauralpzm