Recurrència local amb boost i en llit tumoral: Una anàlisi retrospectiva de l'estudi DBCG IMN2.
01.07.2025
Article original: Anders W, Molby Nielsen, Lise B.J Thorsen, Demen Ozcan et al. Local recurrence with and without a tumor-bed boost: A post-hoc analysis of the DBCG IMN2 study. Radi onco. June 2025; 207: 110905.
DOI: 10.1016/j.radonc.2025.110905
Societat: European Society for Radiotherapy and Oncology. @ESTRO_RT
Paraules clau: Anàlisi post-hoc, reforç del llit tumoral, estudi DBCG IMN2.
Abreviatures i acrònims utilitzats: TBB (boost en llit tumoral), WBI (Irradiació de mama completa), LR (Recurrència Local), ER (receptor d'estrogen), HER2 (Receptor 2 del factor de creixement epidèrmic humà), Fx (fraccions del tractament), SIB (Simultaneous Integrated Boost).
Línia editorial del nombre
Radiotherapy and Oncology publica articles de divulgació científica sobre diversos temes centrats en la radioteràpia oncològica com ara: desenvolupament i avaluació de noves tècniques d'irradiació, toxicitat i efectes secundaris, radiosensibilitat, etc. Els articles són de lliure accés per al públic.
Motivo de la selecció
He escollit aquest article, ja que considero molt interessant que s'analitzi profundament la conveniència, en certs casos, de l'exclusió d'un boost a la llera tumoral de mama, avaluant els possibles beneficis i riscos d'aquesta decisió. És molt beneficiós aquest tipus d'assajos, ja que contribueix que hi hagi més uniformitat en els criteris mèdics i directrius, tenint en compte la situació clínica individual de cada pacient.
Resum
En pacients amb càncer de mama en etapes primerenques, afegir a la WBI una dosi extra de radioteràpia o TBB a l'àrea operada ajuda a reduir el risc de recidiva local en aquesta mama. No obstant això, això també pot causar danys als teixits com fibrosi o enduriment de la mama.
Un estudi realitzat a Dinamarca amb més de 2000 pacients ha analitzat si aquest reforç de dosis és realment necessari en tots els casos. Van concloure que, en termes generals, el risc que aparegués recurrència local (LR) del tumor era baix. I es va estimar que dones més grans de 50 anys, amb certs tipus específics de tumors més agressius, podrien beneficiar-se d'aquest tractament addicional.
Tot i que es fan cirurgies més reduïdes per tractar el càncer de mama, les LRs han baixat molt en els darrers 50 anys gràcies a millors mètodes de detecció, tractaments i radioteràpia. En pacients tractades amb cirurgia conservadora i radioteràpia a tota la mama, el risc de recidiva s'ha reduït força.
Afegir un TBB també ajuda a reduir el risc de recaiguda, com ha estat àmpliament demostrat. Així i tot, el benefici addicional que ofereix avui dia és força petit, per la qual cosa un ús genèric s'ha posat en dubte.
Per això, les recomanacions sobre quan aplicar aquesta dosi extra varien molt entre països i grups mèdics. Alguns tenen en compte factors com l'edat, el tipus de tumor o els marges quirúrgics. Això ha fet que l'ús del TBB sigui molt diferent entre diferents estudis i regions.
A Dinamarca, una TBB s'aplica seguint directrius molt clares, sobretot en dones joves o amb marges quirúrgics estrets. De manera prospectiva, això permet analitzar amb precisió quins pacients realment es beneficiarien d'aquest reforçament de dosis i en quins es podria evitar.
De tots els pacients d'aquest estudi, se'n van seleccionar poc més de 2400 dones que havien estat tractades amb cirurgia conservadora per analitzar resultats a efectes de LR. Aquestes es van dividir en tres grups segons la seva edat i si van rebre o no una TBB en el tractament de radioteràpia.
Aquest estudi es va centrar en dones amb càncer de mama que tenien ganglis afectats i que van rebre radioteràpia després de la cirurgia. Se'n van excloure certs casos, com els que havien tingut altres càncers abans o una mastectomia.
La informació recollida va ser força completa com a tipus, grandària del tumor o estat de receptors hormonals. A més. Tots els tractaments van seguir les pautes mèdiques establertes a Dinamarca, incloent a més de cirurgia i radioteràpia, els medicaments.
La radioteràpia es va aplicar amb tècniques 3D pròpies de l'època, i el TBB es va donar només als que complien certs criteris, com ara edat o marges estrets a la cirurgia. Es va tenir cura que l'àrea del tumor quedés ben coberta i es van fer servir imatges mèdiques i la cicatriu per localitzar exactament on aplicar la dosi extra. Per decidir si un grup de pacients necessitava un TBB o no, es van tenir consideracions sobre el risc i la persistència tumoral.
El seguiment de les pacients es va fer durant molts anys, amb revisions físiques i mamografies programades regularment. Les dades es van obtenir de registres oficials de salut a Dinamarca, cosa que va permetre un control força complet de l'estat de cada pacient fins a finals de 2023.
A més, l'anàlisi ha tingut en compte diferents factors de risc com l'edat, la mida del tumor, el tipus de càncer i altres indicadors clínics. Es van fer servir mètodes estadístics per estimar la probabilitat de recaiguda i per identificar quins factors influïen més.
Troballes clau per grup:
Dels 2.430 pacients inclosos, la mitjana d'edat va ser de 60 anys. Només el 23% va rebre un TBB, i aquests es van agrupar en tres categories principals: Majors de 50 anys sense TBB (n=1.872). Menors de 49 anys amb TBB (n=476). Majors de 50 anys amb TBB per marges quirúrgics estrets (n=78)
1. Pacients ≥ 50 anys sense TBB van tenir una LR acumulada a 5 i 10 anys de 1.1% i 3.3%, respectivament. No obstant això, en pacients amb tumors ER-/HER2-, els valors van augmentar fins a 5,5% a 5 anys i 8,3% a 10 anys, excedint els llindars acceptables predefinits (3% i 6%).
2. Pacients ≤ 49 anys amb TBB van obtenir una LR acumulada a 5 anys de 3.4% ia 10 anys de 4.6%. Alguns subgrups encara van superar els llindars de baix risc malgrat el TBB, com els Pacients < 40 anys, amb ≥ 4 ganglis positius, tumors ER- i grau 3. D'altra banda, pacients ER+/HER2- van tenir taxes de LR especialment baixes: 1,9 % a 5 anys i 2,8 % a 2,8 %.
3. Pacients ≥ 50 anys amb TBB per marges < 2 mm van tenir una LR a 5 i 10 anys de 3.8%, sense problemes posteriors.
Conclusió clínica:
Un TBB podria no ser necessari per a molts pacients de baix risc, especialment més grans de 50 anys amb tumors ER+ on les taxes de LR van ser força baixes.
Però sí que seria recomanable en pacients joves i/o amb tumors agressius. El subtipus ER-/HER2- i el grau alt de malignitat són els factors més importants per a la predicció de LR.
En pacients de 41 a 49 anys amb tumors ER+/HER2- tractats amb TBB, la incidència de LR va ser baixa (1.4% a 5 anys i 2.2% a 10 anys), cosa que suggereix que podrien ser candidats per ometre el TBB.
Els resultats de LR van ser similars a assajos recents com HYPOSIB, IMPORT-HIGH i RTOG-1005, on tots els pacients van rebre TBB, reforçant la hipòtesi que no tots els pacients haurien de ser candidats per a un TBB.
Les dades donen suport a l'actualització de les directrius daneses, recomanant un TBB de 16 Gy/8 Fx a tots els pacients amb tumors ER-/HER2-, independentment de l'edat. A més, aquest esquema de TBB va ser comparable en eficàcia a TBBs més intensos com el de 26 Gy, amb menys efectes adversos com a fibrosi.
El risc de fibrosi continua sent una preocupació, però es pot minimitzar amb tècniques modernes 3D i SIB. No es van observar diferències significatives de toxicitat entre boost seqüencial i SIB als assaigs HYPOSIB, IMPORT-HIGH i RTOG-1005.
Aquest estudi no és concloent. Aquests resultats s'han de validar contrastant-ho amb altres estudis.
Valoració personal
Considero que han de ser esmentats els articles que treballin en la millora de l'educació així com en les pràctiques. Per poder realitzar la nostra professió amb seguretat i qualitat considero que cal esmentar.
He d'expressar també la necessitat de millorar els plans de formació continuada als diferents serveis. Diàriament, s'implanten noves tècniques de tractament. Així com el treball continuat per millorar les tècniques implantades.
Necessitem articles de recerca com estigui, així es comprova el bon funcionament de les tècniques implantades.
Punts forts: L'estudi contribueix a estandarditzar criteris per, consegüentment, optar pel pla de tractament més adequat. El resultat d'aquest estudi em sembla molt revelador, valorant aquestes dades caldria veure si existiria conformitat entre els professionals mèdics a l'hora d'escollir un tractament amb menys toxicitat de la mama en detriment d'una possibilitat més gran de recidiva local. Com indueix a pensar l'estudi, seria molt rellevant començar per restringir tant com sigui possible l'àrea del TBB.
Punts febles: Aquest estudi té certes limitacions, com l'exclusió de pacients amb micrometàstasi o amb nòduls negatius, ni pacients tractats amb teràpia sistèmica neoadjuvant, cosa que pot limitar el registre d'altres subgrups o crear confusió per variables no controlades.
En alguns assajos amb què es contrasta l'estudi principal no es van recollir de forma completa dades sobre toxicitat del boost com fibrosi o necrosi, ja que els seguiments solen prioritzar sobre el control tumoral.
Ramón Pina Martínez
TSRDT - Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario de San Juan (Alacant).
