Ús de la revisió per parells en l'auditoria de qualitat en la RM i en les millores de les competències dels radiographers
15.11.2020
Artículo original: JM Paul, SL Stewart. Revisión por pares en MRI: un programa de mejora de la calidad y un estudio piloto, Radiografía, 2020, ISSN 1078-8174.
DOI: 10.1016/j.radi.2020.09.021
Societat: Federación Europea de Sociedades de Radiógrafos ( @EFRadiographerS ), Sociedad y Colegio de Radiógrafos ( @SCoRMembers ).
Paraules clau: revisión por pares de MRI; Mejora de calidad; Investigación para la Acción; Gestión clínica; Comentario.
Abreviaturas y acrònims utilitzats: Ressonància magnètica (RM / MRI), relació senyal-soroll (SNR), relació contrast soroll (CNR), densitat protònica (DP), temps de repetició (TR), temps d'eco (TE), Tesla (T), intel·ligència artificial (IA).
Linia editorial de el nombre
Radiography és la publicació oficial de la Society and College of Radiographers i de l'European Federation Radiographers Societies. Promou la pràctica basada en l'evidència, difonent contingut d'alta qualitat relacionat amb aspectes de la radiologia diagnòstica i terapèutica, amb l'objectiu d'influir en la pràctica clínica i en l'atenció a l'pacient.
Publica articles d'investigació, revisions sistemàtiques i narratives, editorials i cartes de rellevància internacional, investigacions quantitatives i qualitatives, promovent el coneixement i fomentant la innovació dins de la radiologia.
Altres articles publicats en aquest mes són "The impact of COVID-19 upon student radiographers and clinical training", "Image quality of bedside chest radiographs in intensive care beds with integrated detector tray: A phantom study", o "Multiparametric MR imaging of the prostate at 1.5-T without endorectal coil using an 8 channel Pèlvic phased array: Is it still a viable option? ".
Motius per a la selecció
Aquest article mostra com es pot millorar els estudis de RM, gràcies a una revisió per parells per part de dos radiógrafos i avaluació per un radiòleg, de manera que es trobin les diferències entre operadors, les seves competències i s'aconsegueixi anul·lar la variabilitat interoperador.
També és la primera incursió a la revisió per parells com a eina de millora, tant de competències individuals com de el col·lectiu de professionals que conformen un servei.
A més, es pretén avaluar i millorar la qualitat de la imatge en la ressonància magnètica i garantir l'estandardització dels protocols en els departaments de radiologia.
Per a aquesta fi es va implementar la retroalimentació a través de sessions educatives i es van realitzar millores de protocols.
Resum
No hem d'oblidar que la manipulació dels paràmetres de les seqüències de RM, pels radiographers, és fonamental per a un estudi de qualitat, i que de la seva deficiència pot derivar estudis subòptims.
Es realitza un estudi, per parells, per avaluar imatges de RM lumbar amb l'objectiu d'implementar un programa de millora de l'protocol de ressonància magnètica, estandarditzar-, que serveixi com a millora de la qualitat i permeti la nova adquisició de competències relacionades amb aquesta millora.
La revisió per parells pot definir-se com l'avaluació realitzada per una persona o grup de persones que tenen una experiència o competències comparables a les de la persona o persones que van produir el treball (parells).
És un mètode que ens permet validar treballs acadèmics i treballs científics, i, aplicats a aquest estudi la realització d'una auditoria de manera que es mantinguin els estàndards de qualitat i millori l'acompliment.
A l'hospital de l'estudi es realitza des anys un programa de revisió per parells, per radiografia simple, com a part d'un programa de revisió i control de qualitat de la imatge. Els radiographers són conscients que el seu treball és examinat i això ofereix una oportunitat per a una retroalimentació constructiva.
Aquestes accions els permeten conèixer les àrees en què es pot requerir suport i capacitació addicionals i permet que això es faci d'una manera adequada i sensible.
Per a l'estudi es van realitzar 5 exploracions de RM de columna lumbar, per 5 radiographers, que van realitzar un estudi de RM cadascun, extraient les imatges de l'PACS. Van ser avaluades per dos radiographers (revisió per parells) en dos períodes diferents, separats amb un mes de diferència, utilitzant una plantilla creada expressament per a aquesta comesa, anomenada MRIQUART, que serà l'eina de revisió de l'anàlisi de la qualitat de la imatge per ressonància magnètica.
Aquesta plantilla MRIQUART (pretén registrar cadascun dels criteris usats en l'adquisició de les imatges, de manera que pogués avaluar i registrar-se.
Amb l'objectiu d'evitar la dependència de l'examinador, es va adoptar el mètode de caselles de verificació, amb preguntes tancades, de manera que mostrarà si cada criteri s'havia complert o no.
D'aquesta manera es disposa d'un conjunt de criteris de qualitat d'imatge quantitatius i qualitatius, eliminant subjectivitat, que és un mètode acceptat i establert per a la revisió de la qualitat d'imatge en la pràctica de la radiologia.
Per a la valoració es va comparar amb la informació clínica de la sol·licitud. D'aquesta manera s'asseguraven que en cas de necessitar més cobertura anatòmica, i per tant augmentar el nombre de talls, aquesta indicació estaria justificada des del punt de vista clínic i no la de reflectir en la plantilla.
Es pot donar el cas contrari, si els temps d'exploració es van reduir perquè un pacient no va poder tolerar una exploració completa, això ha de registrar-se en les dades de l'examen i tenir-se en compte a l'avaluar les imatges.
L'avaluació final es basa en escala amb tres indicadors (òptima, diagnòstica o subòptima) i es va observar que els radiographers van canviar els paràmetres de les seqüències, de manera que no eren similars.
Finalment, un radiòleg va fer de revisor final i qualificaria, seguint la mateixa escala anterior, les imatges i seqüències d'adquisició, repetint el procés a el mes. És normal la presència de radiòlegs en aquest tipus d'avaluacions, no així de radiographers, el que dóna més valor a aquest estudi.
El primer que hem de conèixer és que estadísticament no hi ha diferències entre els dos avaluadors segons el test realitzat, amb un coeficients Kappa de Cohen (que mesura la fiabilitat dels procediments de mesura emprats) moderat a la primera lectura i substancial en la segona.
Per a la mesura de fiabilitat prova-reprova es van usar els coeficients de correlació de Pearson, identificant una excel·lent fiabilitat intra-avaluador (r = 0,908) per als radiógrafos i per als radiòlegs (r = 1). Això demostra que les dades recopilades han de ser una veritable representació de les variables mesurades.
Per a l'estudi es van utilitzar dues MRI Siemens Magnetom Avanto de 1.5T, amb proves setmanals de control de qualitat per avaluar la relació senyal / soroll (SNR) i la uniformitat de la imatge per a les bobines de cap i body.
El primer que es va fer va ser establir un estudi referència, ja que la qualitat no està únicament en mesures quantitatives, com la SNR o la CNR, sinó també en l'avaluació subjectiva de l'anatomia, les estructures i els artefactes clínicament rellevants.
Per establir un mètode d'avaluació de la qualitat de la imatge de RM, va ser necessari considerar primer quins serien els resultats desitjats., De manera que un cop finalitzada l'auditoria, es van trobar diversos factors comuns i amb això es va crear una llista de verificació.
També es van consultar casos similars a internet, trobant amb la frase clau "qualitat d'imatge en MRI" informació interessant i fins i tot auditories de qualitat realitzades a Austràlia i Nova Zelanda, així com alguna llista de verificació que proporciona criteris addicionals per avaluar en aquest procés de revisió per parells.
Per a l'avaluació de la qualitat de la imatge es van prendre en compte les següents consideracions:
- Centrat i posicionament precís, que assegurin que l'anatomia rellevant s'observa en el pla precís.
- Valoració precisa de les seqüències i ponderació d'imatge.
- Es requereixen talls suficients (de gruix i espai de tall adequats) per a una cobertura anatòmica completa de la part de el cos que s'examina.
- La relació senyal-soroll, la resolució espacial i la relació contrast-soroll han de ser adequades per a distingir l'anatomia i la patologia en la imatge resultant.
- Les imatges han d'estar lliures d'artefactes, i en aquells que siguin inevitables, com l'artefacte de susceptibilitat magnètica dels implants metàl·lics, s'han de prendre mesures per minimitzar-ne els efectes.
La durada de l'estudi deu ser l'habitual.
Cada examen va tenir quatre seqüències (20 seqüències en total) i es van calcular les puntuacions generals per separat per dos radiographers (40 puntuacions), trobant-:
- 18 òptimes.
- 19 diagnòstiques.
- 3 subòptimes, encara que van ser considerades diagnòstiques pel radiòleg informant.
L'anàlisi estadística utilitzant el coeficient Kappa de Cohen va indicar un acord moderat entre avaluadors de 0.457. I en 7 seqüències es van revelar discrepàncies en la concordança entre observadors.
A la segona lectura, es van modificar maig puntuacions d'òptima a diagnòstica, augmentant el valor de l'esmentat coeficient a 0606, el que indica un acord substancial entre observadors en aquesta segona avaluació. Les seqüències reevaluadas corresponien a sèries sagital T2 i sagital T1.
Es partia de la hipòtesi inicial de que les imatges de RM no patirien variació interoperador, ja que la majoria d'exàmens es basen en protocols i el posicionament dels pacients estava estandarditzat i més gràcies a l'ús d'antenes específiques per a la zona a estudiar.
No obstant això, si s'objectiven diferències interoperador, i fins i tot intraoperador, que reflecteixen l'experiència de l'operador. Un exemple d'això es va visualitzar a l'detectar un augment de l'TR per part d'un operador, el que es va traduir en un increment de el temps d'estudi.
Aquesta circumstància no va ser advertida pel radiòleg, potser menys preocupat per aquests temes, però va ser catalogat com innecessari pels radiographers revisors, ja que els talls addicionals no van proporcionar un augment d'informació i aquesta acció no va ser recolzada per la informació clínica proporcionada en la sol·licitud.
A l'contrari també va succeir, amb retallades en els temps d'exploració a l'reduir el nombre de mitjanes en les seqüències sagital T2 i axial T1, en detriment de la qualitat de la imatge (reducció visible a la SNR i imatge granulada i poc nítida).
Passa que el radiòleg és més benèvol a l'hora d'avaluar les imatges, a causa principalment al fet que són diagnòstiques, encara que no siguin de la millor qualitat, encara que per als dos radiographers no comparteixin aquesta opinió, ja que per a ells el seu enfocament és produir imatges òptimes .
Sobre la manera de transmetre la retroalimentació, es decideix segmentar en petits grups, revisant les imatges i valorant cadascuna d'elles, procedint prèviament a anonimitzar les dades personals de l'pacient i operador.
Es va adoptar un enfocament constructiu i franc, amb la idea d'identificar àrees on una guia addicional pot ser beneficiosa, o on els protocols poden millorar-se per obtenir millors resultats per als pacients, i d'aquesta manera promoure la millora i el desenvolupament dels professionals. Tot i això, hi va haver radiographers que no van acceptar les crítiques i la seva actitud inicial va ser defensiva i poca col·laboradora.
Es va intentar que aquestes converses fossin educatives i positives, argumentant que el to i la redacció han de ser professionals i de suport. D'aquesta manera, el recel inicial pas a una actitud receptiva, més quan van entendre les millores que podria aportar. És d'esperar que qualsevol negativitat desaparegui a mesura que més radiographers s'involucrin en el procés.
Un altre ensenyament que ens proporciona és la capacitat de formació dels radiographers, a reconèixer la majoria que aprenen a la feina i dels seus companys més experimentats.
Una de les raons fonamentals per revisar i adaptar els protocols d'exploració és la reducció dels temps d'adquisició en benefici de l'pacient, sobretot en els claustrofòbics, ansiosos o amb dolor o malestar significatiu. Això implica que ha de valorar-una disminució de la qualitat en benefici de l'pacient.
La sessió de retroalimentació va objectivar com es van usar tècniques per disminuir el temps d'exploració, mantenint la qualitat de la imatge i la cobertura anatòmica i els paràmetres adequats per a les diferents ponderacions T1 i T2.
No obstant això no totes aconseguien un benefici real, ja que es va observar que es feia servir per a tal escurçament, la reducció de l'nombre d'adquisicions (NEX), amb un empitjorament de la SNR.
Per compensar-ho es va procedir a la disminució de la matriu (512 a 448) i a tècniques d'adquisició en paral·lel, amb una millora (subjectiva) de la SNR, a causa de el menor nombre de línies de codificació de fase d'aquestes tècniques.
No obstant això, després de consulta amb el radiòleg, es va procedir a guardar aquest últim protocol com seqüència ràpida.
Estàndard T2 Mitjanes reduïts Imatges paral·leles
Temps adquisició = 3,14 min Temps adquisició = 1,35 min Temps adquisició = 1,25 min
2 NEX 1 NEX 2 NEX
512 matriu 512 matriu 448 matriu
També es va observar variabilitat en la gestió de l'TR per a la ponderació T1 en el pla sagital, sobretot quan s'afegien talls, sobrepassant els 900 ms, el que ens proporcionava imatges amb potenciació en DP. Es va ajustar el protocol amb un TR més baix apropiat per a una ponderació T1.
L'optimització de la imatge i el control de qualitat són factors clau per produir bones imatges de diagnòstic, amb moltes implicacions en la pràctica diària, i que depenen de la bona feina i coneixements tècnics de l'radiographer.
Aquest estudi pilot suggereix que poden ocórrer variacions en la pràctica en la planificació de seqüències de ressonància magnètica, i que la revisió i auditoria, utilitzant la revisió i la retroalimentació de parells, poden identificar problemes de qualitat.
La qualitat de la imatge es pot veure afectada per nombrosos factors, des de tècnics fins personals, de manera que es produeixi una imatge subòptima que pot conduir a diagnòstics erronis o repeticions de proves. No està malament recordar que d'aquest treball depèn en cadena el de l'radiòleg i el d'altres especialistes sanitaris.
És per això que un programa de qualitat és fonamental, ja que si ens centrem únicament en una revisió visual podem incórrer en qüestions de variabilitat i subjectivitat.
Són diverses les conclusions a futur que es plantegen:
- Un radiographer encarregat de la supervisió de la imatge.
- No incloure als radiòlegs en supervisió rutinària, només en canvis que puguin afectar la qualitat de la imatge.
- Forjar relacions sinceres i professionals perquè la retroalimentació l'estudi proporcioni un augment real de les competències.
- Estendre l'estudi a altres modalitats.
- Plantejar la possible entrada de la IA en la revisió de qualitat.
Punts fort i febles de l'article
El radiographer controla i selecciona molts paràmetres per a cada seqüència durant els exàmens de RM i que es troben íntimament relacionats amb la qualitat de la imatge i el temps de l'estudi. No obstant això, qualsevol deficiència en l'execució de la prova (per manca de formació, poca col·laboració de l'pacient, etc.) tindrà un impacte advers en la interpretació de la imatge, pel radiòleg, i causar errors o mals diagnòstics.
El mètode proposat de revisió per parells es demostra ser molt productiu, a més d'induir a una reflexió sobre la pràctica laboral diària dels radiographers i proposar millores que afectin la qualitat dels estudis i la formació dels companys.
Tot això redunda en el propi personal, gràcies a un augment de la seva confiança, millora de les seves habilitats i competències, i millor comunicació amb els radiòlegs. L'estudi demostra que els radiographers són capaços d'avaluar els estàndards de qualitat d'imatge en la ressonància magnètica com a part dels processos de control de qualitat de la radiologia, sota el paraigua de la governança clínica.
L'estudi reconeix una sèrie de problemes:
- L'alliberament de la càrrega assistencial de dues radiographers per a les revisions.
- El temps necessari per desenvolupar i aclarir les habilitats d'avaluació de la qualitat de la imatge.
- Aquestes dues circumstàncies repercuteixen en costos d'oportunitat, així com en sobrecàrregues assistencials.
Comparteixo les limitacions que es comenten, faltaria una mostra més gran, tant d'estudis realitzats com d'estudis d'altres zones anatòmiques, per comprovar si la dificultat de l'exploració altera els resultats.
Un estudi amb més exàmens per revisar permetria una informació més fidedigna, a més d'identificar les mancances de capacitació, i fins i tot, es podria provar l'aplicabilitat a altres modalitats i departaments (ja ho comenten en l'estudi pilot).
El formulari de validació, tot i que té molt de mèrit, no deixa de ser un qüestionari subjectiu, per la qual cosa s'haurien de crear individualment per a cada cas. Això ens portaria a la dificultat de poder comparar resultats més enllà del nostre entorn.
Valoració Personal
Estem davant d'un article amb un punt de vista diferent i molt interessant, que parteix de la premissa que els radiographers hem de valorar als radiographers, per a l'evolució de la professió, a més de l'adquisició i millora de competències.
Queda clar que per això hem de, primer, millorar les nostres aptituds investigadores, sobretot amb la revisió per parells, per després establir vincles sincers en què la crítica constructiva i el reconeixement de les nostres debilitats sigui primordial.
El propòsit de la retroalimentació ha de quedar clar, i han de forjar bones relacions professionals per permetre una retroalimentació sincera i de suport amb un enfocament en el desenvolupament i l'educació.
No deixa de ser un estudi pilot i sobre el que podríem discutir la seva aplicació a Espanya. Personalment considero molt atractiva la idea i us exposo els meus criteris per a aquesta afirmació:
- Obligaria els tècnics a millorar competències en matèria d'investigació. I començar a publicar continguts de qualitat.
- Categoritza als professionals segons les seves competències.
- Hi ha un més enllà de les publicacions de caràcter tècnic.
- Millora la comunicació en els equips de treball.
- Atorga mèrit a l'autocrítica i la crítica constructiva.
- Reforça la figura de tècnics més experts i li atorguen un paper diferent, més adequat als seus coneixements i preparació.
- Podria ser un bon esperó per a aquells companys, amb experiència i antiguitat, que han arribat a un sostre i se senten desmotivats.
- És un primer pas en gestió, començant per una cosa tan nostre com pot ser la qualitat tècnica.
- Tècniques estandarditzades i actualitzades, de manera que deixa de ser modalitats operator dependiente, el que alleuja situacions com les que es donen en l'actualitat amb les vacances, baixes laborals, etc.
- Cercar validar un qüestionari de qualitat perquè les valoracions siguin comparables i reproduïbles en un àmbit més gran que el propi.
- Els majors beneficiats seran el client extern (pacientes) i l'intern (empresas, radiòlegs, etc.).
Carlos A. Ruiz Nuñez
Hospital de Alta Resolución de Loja, APS Poniente. TSIDMN
.jpg)