Troballes en TC de tòrax en pacients amb la covid19 i la seva relació amb característiques clíniques.

18.05.2020

Artículo original:  Jiong Wu, Xiaojia Wu, Wenbing Zeng, Dajing Guo, Zheng Fang, et al. Hallazgos de TC de tórax en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 y su relación con las características clínicas. Radiología Investigadora. 2020;.

DOI:  10.1097/RLI.0000000000000670

Sociedad:  No aplica. @InvRadiologyOnl

Paraules clau:  SARS-CoV-2; COVID-19; infección; neumonía; TAC de tórax.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  Organització Mundial de la Salut (OMS), malaltia per coronavirus (COVID-19), coronavirus que causa la SARS (SARS-COV), reacción en cadena de la polimerasa (PCR), tomografia computada (TC), hipertensión arterial (HTA), malaltia pulmonar obstructiva crónica (MPOC), frecuencia cardíaca (FC), índice de inflamación pulmonar (PII), síndrome respiratorio agudo severo (SARS), síndrome respiratorio de l'Orient Mitjà (MERS).

Linea editorial del nombre

Investigative Radiology publica articles originals, revisades per parells, a partir d'investigacions científiques, clíniques i bàsiques, basades en tècniques d'imatge com la ressonància magnètica, tomografia computada, ultrasò, sostracció digital i noves tecnologies. La seva fortalesa rau en la publicació primerenca i oportuna, sent molt selectiva, amb una ràtio d'acceptació actual de l'14% i un factor d'impacte de 6.224.

Es troba dirigida a la investigació, incloent una gran varietat d'articles per als radiòlegs, entre els quals aquest mes de maig de 2020 podem trobar elastografia harmònica per ultrasons de pàncrees, Detecció d'esclerosi múltiple mitjançant imatges Doble IR generades artificialment mitjançant Deep Learning o Rendiment d'un flux de treball automatitzat per a RM de pròstata.

Motius per a la selecció

Estem davant d'una revista que publica articles d'interès de forma molt primerenca, convertint-se en referents, incidint en temes actuals i noves formes de treball en les modalitats de diagnòstic per la imatge.

El motiu de l'elecció d'aquest article de revisió ve per la pandèmia mundial derivada per la malaltia per coronavirus COVID-19, ocasionada pel virus coronavirus 2 de la síndrome respiratòria aguda greu (SARS-CoV-2), que estem patint actualment, i per ser aquesta publicació de les primeres referències que investigaven la correlació clínica i d'imatge diagnòstica a Wuhan, epicentre de la malaltia, a l'reportar casos de pacients malalts amb una pneumònia atípica, altament infecciosa i amb alta taxa de mortalitat.

Resum

Al febrer de 2020, l'OMS posa nom a una malaltia detectada a Wuhan (Xina), caracteritzada per una transmissió de persona a persona i que s'identifica amb un nou tipus de malaltia infecciosa respiratòria, causada per un virus. Es nomena com la malaltia de l'COVID-19 i el cep causant és la SARS-COV-2, i s'ha convertit en una emergència de salut pública d'importància internacional.Els símptomes dels pacients infectats per SARS-COV-2 inclouen sensació de fatiga, tos seca, febre, congestió nasal, diarrees, mal de coll, pèrdua de l'olfacte i de l'gust, com més destacats.

En els casos més greus es detecten infeccions respiratòries agudes, dispnea, hipoxèmia, insuficiència renal, xoc sèptic, acidosi metabòlica, disfunció de la coagulació i fins i tot la mort, amb el que fa que la seva detecció primerenca permet afrontar reduir la incidència i mortalitat dels casos greus.

En aquest estudi es valoren, retrospectivament, els resultats dels TC toràcics de 80 pacients amb diagnòstic de COVID-19 confirmats, fora de l'àrea de Wuhan, i s'avalua la seva relació amb les característiques clíniques presentades.

Per a la seva inclusió en l'estudi es va tenir en compte la història epidemiològica, viatges recents a Wuhan, contacte amb pacients amb febre de Wuhan (amb símptomes respiratoris 14 dies abans de l'aparició de la malaltia).

Per a la confirmació es van basar en el diagnòstic de laboratori, mitjançant l'estudi de la PCR (preses les mostres mitjançant hisops en gola) que revelava la detecció positiva de SARS-COV.

Tots els pacients de l'estudi es van sotmetre a l'almenys a un TC toràcic, sent els criteris d'exclusió la presència de pneumònia concomitant confirmada, així com pertànyer a grup d'edat infantil i dones embarassades.

Els estudis de TAC es van realitzar en els dos dies posteriors a l'ingrés, i estant aquest entre 4 dies a una setmana després d'aparèixer els símptomes.

Els revisors van ser dos radiòlegs amb 10 i 8 anys d'experiència i certificats en l'informe d'estudis toràcics.

Les dades dels pacients que es van avaluar van ser el sexe, l'edat, tos, expectoració, dolor toràcic, dolor muscular, dolor abdominal, diarrea, hemoptisi i presència de comorbiditats (HTA, diabetis mellitus, asma, malaltia cardíaca, MPOC, immunodeficiències i altres).

També es va avaluar l'estat físic a l'ingrés (FC, temperatura corporal, saturació d'oxigen i pressió arterial) i dades de laboratori (sèrie blanca, procalcitonina i proteïna C reactiva).

En 40 pacients es van aportar gasometries arterials.

Els exàmens mitjançant TC es van realitzar en un equip multidetector (16 detectors) de la marca Siemens, amb els següents paràmetres:

• Decúbit supí.
• Apnea.
• 120 Kvp.
• 150 mA.
• 1,5 mm de col·limació.
• Pitch d'1,35: 1.
• Gruix d'1 mm.
• Matriu de 512x512.
• Algorisme de reconstrucció pulmonar.
• Finestra pulmonar (-500,1500 UH).

Les dades es anonimitzar i es van estudiar totalment les imatges adquirides, avaluant les troballes següents: opacitat en vidre desllustrat, consolidacions, engrossiment interlobular septal, engrossiment de la paret bronquial, línia subpleural, mida dels ganglis limfàtics, vessament pleural i vessament pericàrdic.

Per l'afectació (avaluació i mida) pulmonar es van basar en els segments de l'anatomia pulmonar, mentre que el PII es va calcular seguint recomanacions de l'Associació de Radiòlegs de Chongquing (Xina).

PII = (Puntuació de distribució / Puntuació de mida) x 100

La puntuació de distribució es va atorgar segons la distribució de la lesió, una per a cada segment pulmonar i per pulmó dret i pulmó esquerre, mentre que la puntuació de mida es va discriminar si ocupava més de l'50% de l'segment pulmonar o no.

A nivell estadístic es van realitzar correlacions de Spearman per valorar la relació entre la PII i els símptomes clínics i proves de laboratori, amb un valor de p <0,05 considerats estadísticament significatius.

En l'estudi es van incloure 80 pacients, 52% homes i 48% dones, de 15 a 79 anys (edat mitjana de 44 anys), 33% fumadors, 76% amb febre a l'ingrés, 18% amb comorbiditats, 5% amb HTA, 5% amb diabetis, 4% amb MPOC, 3% immunodeprimits i 1% amb malaltia coronària. Cap reportar asma.

Si ens fixem en les manifestacions clíniques les més interessants són que un 73% tenien tos, 16% dolor muscular, el 14% expectoració, 11% molèsties faríngies, 11% diarrees, 10% mal de cap, 9% dispnea, 6% amb dolor toràcic i 4% hemoptisi.

Si ens referim a les taules de l'article original, no presents en aquesta revisió, a la Taula 1 es pot observar les característiques i manifestacions clíniques dels 80 pacients, mentre que a la Taula 2 observem els resultats de les exploracions físiques i dades de laboratori .

Si ens centrem en les troballes la TC toràcica, visibles a la Taula 3, el 95% presentaven anomalies compatibles amb la pneumònia.

Les principals anomalies trobades van ser un 91% patró de vidre desllustrat, el 63% de consolidacions, 59% engrossiment interlobular, 20% tenien línia subpleural, 11% engrossiment de la paret bronquial i un 4% va tenir vessament pleural.

També es va nomenar un nou signe distintiu no aparegut amb anterioritat, el signe de la teranyina, que s'observa en un 25% dels pacients, i que mostra un patró de vidre desllustrat triangular o angular sota la pleura, amb el septe interlobular intern engrossit com una xarxa, formant-se una imatge suggestiva de teranyina a la cantonada.

La majoria de les lesions van ser múltiples, amb un 53% de distribució pleural, 9% distribució difusa, 4% distribució peribronquial i 30% distribució mixta, sent el pulmó dret més afectat que l'esquerre.

L'anàlisi de correlació mostrar que la PII es va correlacionar significativament (p <0,05) amb els valors de recompte de la sèrie blanca, proteïna C reactiva i procalcitonina, sent variables contínues els dies transcorreguts des de l'inici de la malaltia i la temperatura corporal .

Finalment, evolutivament s'observa que a les dues setmanes les lesions van ser gradualment absorbides, romanent el patró de vidre desllustrat i lesions de l'parènquima.

No obstant això, la correlació entre els canvis morfològics de l'TAC i les manifestacions patològiques de l'COVID-19, s'ha d'especular al no existir evidències directes.

Les lesions de vidre desllustrat poden ser degudes a exsudats alveolars i l'aparició de condensacions al fet que els alvèols estaven plens d'exsudació inflamatòria.

El COVID-19 és una malaltia que es transmet pel contacte entre humans i per gotes, sense descartar altres vies de propagació.

La tos i la febre van ser els símptomes clínics més comuns, sent menys freqüent l'expectoració, diarrees, etc., tal com succeeix amb altres infeccions per coronavirus com a SARS i el MERS.

El 95% de les anomalies aparegudes al TAC de tòrax s'identificaven amb pneumònia, encara que s'observa que els símptomes apareixen més lleus que les imatges diagnòstiques.

Es van trobar lesions múltiples i grans simultàniament en els dos pulmons, que no són compatibles amb pneumònies bacterianes.

Es va descriure un nou signe radiològic, signe de la teranyina, no vist anteriorment en la radiologia de tòrax.

Punts forts i febles de l'article:

Estem davant d'un article que realitza la identificació radiològica de les lesions pulmonars per COVID-19 i correlaciona amb la simptomatologia clínica.

Tot sota un context d'evidència científica i recolzat per estadístiques que confirmen relació entre l'índex d'inflamació pulmonar i els símptomes clínics i proves de laboratori, encara que no amb les imatges radiològiques.

Als radiòlegs li va suposar un valuós punt de partida per a conèixer la malaltia i la seva representació en imatge, guanyant un temps molt valuós en el diagnòstic.

D'aquesta manera, tot i que la SARS i el MERS presenten imatges radiològiques similars, aquests cursen amb més rapidesa que el COVID-19, el que ens serveix de patró diferenciador, sobretot en una fase tan inicial de la malaltia.

No obstant això, ens referim a un estudi retrospectiu, amb un nombre baix de mostra, que fa que no sigui molt significatiu. A més, faltaria una correlació amb anatomia patològica (biòpsia i / o autòpsia).

L'estudi no fa comparació temporal, de l'evolució dels pacients, en diferents tomografies, de manera que ens permetés observar una evolució de la imatge radiològica.

D'altra banda, no hi ha evidència que el signe de la teranyina tingui valor clínic en l'avaluació de l'pronòstic dels afectats.

Per tenir una millor perspectiva de l'evolució hauríem de comparar aquest estudi inicial amb altres més actuals, observant en el seu conjunt l'evolució de la malaltia de l'COVID-19.

Valoració Personal

Article on es posa de manifest el paper fonamental de la tomografia computada en el diagnòstic i avaluació de l'COVID-19, mostrant lesions pulmonars que en moltes ocasions no es corresponen amb la simptomatologia clínica.

Com tècnics que realitzem els TAC hem d'estar familiaritzats amb les imatges de la malaltia de l'COVID-19, i en aquest article es fa referència a les primeres mostres obtingudes, per primera vegada es descriuen imatges i un nou signe radiològic, que permet que radiòlegs de tot el món tinguin una referència de la malaltia, com a punt de partida per a estudis posteriors i estandardització de les lesions.

No oblidem que tot i que el diagnòstic correspon a l'radiòleg, en moltes ocasions aquest es fa de forma diferida. El conèixer les imatges ens permet, sense la intervenció de l'radiòleg, donar una avís per netejar i desinfectar més a fons la modalitat o avisar perquè el trasllat de l'pacient es faci de forma més controlada segons els protocols existents en cada centre sanitari, reduint així riscos derivats de l'contacte directe.

Carlos A. Ruiz Núñez
Hospital de Alta Resolución de Loja, APS Poniente TSIDMN
carlosantonio.ruiz@ephpo.es
@makakafus