TC-perfusió i FFR-TC en la valoració de la malaltia coronària.

01.07.2024

Article original: Ezponda A, Caballeros FM, Bastarrika G. TC-perfusión y FFR-TC en la valoración de la enfermedad coronaria. Radiología [Internet]. 2024.

DOI: 10.1016/j.rx.2024.01.006

Societat: Sociedad Española de Radiología. @SERAM_RX

Paraules clau: Coronariografia per tomografia computaritzada; Perfusió miocàrdica per tomografia computaritzada; Reserva de flux fraccional per tomografia computaritzada.

Abreviatures i acrònims utilitzats: CTC (Coronariografia per Tomografia Computaritzada), CI (Coronariografia Invasiva), MC (Malaltia Coronària), TC (Tomografia Computaritzada), DE (doble energia), FFR (Reserva de flux fraccional), ms (mil·lisegons), mL (mil·lilitres), lpm (batecs per minut), mL/seg. (mil·lilitres per segon), KeV (quilo-electró-volt).

Línia editorial del nombre

Radiologia és la revista oficial de la Societat Espanyola de Radiologia. És una publicació tradicional fundada el 1912. La seva periodicitat és bimestral, presenten 6 números a l'any i s'edita tant en espanyol com en anglès. La revista està indexada a Emerging Sources Citation Index, Medline, Scopus i EMBASE/Excerpta Mèdica. Va rebre Factor d'Impacte d'1.3 per primera vegada el 2023.

Motius per a la selecció

Es tracta d'un article d'accés obert que descriu els diferents protocols de coronariografia per tomografia computaritzada, per a la detecció de la isquèmia miocàrdica. S'expliquen les indicacions, avantatges, desavantatges i dosis de radiació estimades per a cadascun. Principalment, destacaria la informació aportada sobre els aspectes tècnics dels procediments, resultant de gran utilitat pràctica per al tècnic d'imatge mèdica que es dedica a la tomografia computaritzada cardíaca.

Resum

La coronariografia invasiva és la gold-standard en el tractament de la malaltia coronària. Per tal de seleccionar els pacients que veritablement necessiten aquesta prova es realitzen CTC; sent la tècnica d'elecció en pacients amb dolor coronari, segons les guies internacionals. La CTC permet detectar les estenosis significatives. Tot i això, si hi ha calci o el pacient és portador de stent, la CTC té baixa especificitat, ja que tendeix a sobreestimar la gravetat de les lesions. En cas que la CTC no sigui concloent, s'aconsella fer proves d'imatge funcional no invasives: perfusió miocàrdica amb tomografia computaritzada (TC-perfusió) i determinació de la reserva de flux fraccional amb tomografia computaritzada (FFR-TC).

TC-perfusió

La TC-perfusió detecta la repercussió funcional de l'estenosi coronària. És una tècnica que combina informació funcional i anatòmica a la mateixa exploració. La Societat de Tomografia Computaritzada Cardiovascular recomana realitzar TC-perfusió per determinar la funcionalitat de les estenosis coronàries compreses entre el 30-90% del diàmetre del got.

El primer requisit per fer la TC-perfusió és disposar d'un equip de TC de 64 files de detectors. Per minimitzar l'artefacte per moviment al màxim es recomanen els equips de doble font que ofereixen una alta resolució temporal; els de tercera generació permeten resolucions temporals de 65 ms, davant dels 165 ms dels equips TC de 64 talls.

La SCCT recomana realitzar en pacients amb MC coneguda o extensa calcificació coronària, primer un TC-perfusió i després de 10 minuts d'espera, realitzar un CTC; el temps d'espera proporciona un rentat òptim del contrast. Als pacients amb freqüències més grans de 60 lpm se'ls administra un beta bloquejador oral (metoprolol), una hora abans de l'exploració; a més de nitroglicerina sublingual just abans de l'adquisició de l'estudi, per dilatar els gots i induir així una hiperèmia o augment del flux sanguini (els estudis obtinguts en hiperèmia s'anomenen estrès). Imprescindible explicar el procediment al pacient i comprovar que podeu seguir les instruccions d'apnea. El rang d'examen inclou des d'artèries coronàries fins a miocardi. S'injecten 50-70 mL de contrast iodat a 5 mL/seg. de velocitat, seguit d'una bitlla de 40-50 mL de solució salina. En cas de disposar d'un equip de Doble Energia (DE) es recomana afegir un estudi dual 5 minuts després de la CTC; ja que les imatges monoenergètiques (40 keV) permeten detectar segments cardíacs amb realç tardà de iode. L'adquisició del TC-perfusió es realitza amb sincronització de l'electrocardiograma retro o prospectiva durant la fase telesistòlica (final de la sístole) que correspon al 30% del cicle cardíac, aproximadament.

La TC-perfusió d'estrès es pot fer de manera estàtica o dinàmica. La perfusió estàtica només permet quantificar la quantitat de iode al miocardi, és a dir, avaluar qualitativament la isquèmia. Els estudis dinàmics només es poden fer amb equips de doble font, perquè poden cobrir de manera completa el miocardi. Utilitzen el moviment de la taula cap endavant i cap enrere (shuttle mode) sobre el rang d'examen planificat durant 32-35 segons i en apnea. Permeten quantificar el flux cardíac a cada segment del miocardi i detectar isquèmia.

FFR-TC

Les guies actuals recomanen que la presa de decisions sobre el tractament CI es basi, no només en la valoració del grau d'estenosi (indicació de la TC-perfusió), sinó també en la repercussió hemodinàmica detectada, tenint en compte el càlcul de la reserva de flux fraccional (FFR). Per fer-ho, es realitzen estudis FFR-TC que requereixen un programari de postprocessament específic, on els valors de FFR es representen en una escala de colors. Aquesta prova d‟imatge determina la FFR d‟una manera no invasiva i sense necessitat d‟administrar vasodilatadors. Gràcies a la informació que s'obté es pot evitar la realització de CI innecessàries. És adequada la seva aplicació a estenosi de 50-90% del diàmetre del got. Un valor resultant de FFR menor de 0,8 es considera un valor positiu per remetre el pacient a CI. Es fa una sola adquisició amb un equip de doble font.

En conclusió, moltes proves d'imatge poden substituir altres tècniques invasives que comporten riscos i complicacions per al pacient. En aquest article se'n descriuen dues, TC-perfusió i FFR-TC. Ambdues redueixen la realització de CI per a l'avaluació de l'AC i ajuden a seleccionar els pacients que veritablement necessiten tractament de revascularització per CI. Són tècniques no invasives, cada cop més precises en el pronòstic i detecció de la isquèmia miocàrdica. Els avenços en resolució espacial i temporal de la TC, la incorporació d'intel·ligència artificial al postprocessament i la reducció de dosis de radiació han contribuït a la seva incorporació al diagnòstic de l'AC.

Valoració personal

Aquest article serveix d'orientació al professional de l'àmbit de la imatge cardíaca, i és una guia clínica per a l'aplicació efectiva de la TC-perfusió i de l'FFR-TC. Permet l'estandardització dels protocols tècnics i del postprocessament, tan necessari per a una anàlisi exacta de les dades. Es basa en evidència científica de qualitat, resultant d'estudis multicèntrics i té en compte les recomanacions de les societats científiques. Els equips TC de tercera generació milloren l'artefacte per moviment per la seva alta resolució temporal, però no estan a l'abast de tothom. Per minimitzar l'artefacte per moviment continua essent important la comunicació amb el pacient. La responsabilitat del radiographer en l'adquisició d'imatges de qualitat repercuteix directament en la precisió de les dades resultants i, per tant, en la utilitat clínica de la prova.

Raquel Díaz Marín
Hospital Santiago Apóstol de Miranda de Ebro - TSIDMN.

xrayquel2@gmail.com @xrayquel