Proposta d'orientació clínica promoguda per EuroSafe Imaging, sobre la dosi acumulada en exàmens freqüents en tomografia computada.

Proposta d'orientació clínica promoguda per EuroSafe Imaging, sobre la dosi acumulada en exàmens freqüents en tomografia computada.

21.10.2021

Article original: Frija, G., Damilakis, J., Paulo, G. et al. Cumulative effective dose from recurrent CT examinations in Europe: proposal for clinical guidance based on an ESR EuroSafe Imaging survey. Eur Radiol 31, 5514–5523 (2021).

DOI: 10.1007/s00330-021-07696-1

Sociedad: European Society of Radiology (ESR) @myESR

Paraules clau: cumulative effective dosis, X-ray computed tomography, Radiation exposure, EuroSafe.

Abreviatures i acrònims utilitzats: TC (Tomografia Computeritzada), ESR (European Society of Radiology), CED (dosi efectiva acumulada), DLP (dosi rebuda per longitud), DMS (sistema de maneig de dosi), RECIST (mètode estàndard que s'usa per mesurar la manera en que un pacient de càncer respon a el tractament).

Línia editorial de el nombre

European Radiology es la revista de la Sociedad Europea de Radiología (ER), con un alto factor de impacto (5.315 en el año 2020), en la que se publican artículos originales, nuevos aspectos, artículos de revisiones, comunicaciones breves sobre congresos y actualizaciones sobre asuntos que abarcan todos los aspectos de la radiología y la imagen.

 

Motius per a la selecció

Són moltes les veus autoritzades que adverteixen el risc per realització de proves d'imatge innecessaris o per una inadequada planificació tècnica dels estudis, amb la consegüent acumulació de dosi efectiva acumulada, i, que s'agreuja en els pacients amb estudis recurrents, que solen coincidir amb la modalitat de TC (la més lesiva des del punt de vista de la radiació ionitzant).

Hi ha estudis als EUA que quantifiquen aquesta dosi efectiva acumulada en 100 mSv o més. Però faltava una perspectiva europea (la qual s'exposa en aquest article) realitzat pel grup EuroSafe Imaging sobre una enquesta europea per recopilar dades sobre l'exposició acumulada a la radiació en TC per a pacients recurrents.

A més de presentar les dades de l'enquesta, que indaga i subratlla les mesures i estratègies dels departaments de radiologia per limitar aquesta exposició, es proporcionen accions pràctiques per recolzar el maneig de la dosi efectiva acumulada, incloent millores de la pràctica com ara: la consciència dels metges remitents, optimització dels equips i tècnica, ús de gestors de dosi, etc.

Finalment, conclou que el maneig de la dosi efectiva acumulada ha de formar part dels programes de formació per als metges peticionaris, al que afegeixo que també per a tots els tècnics d'imatge diagnòstica que operin amb aquestes modalitats i amb qualsevol font de radiació ionitzant.

 

Resum

La radiació ionitzant s'usa tant per a fins diagnòstics com terapèutics, però no s'ha d'oblidar la seva incidència en l'augment de el risc de càncer, sent important controlar-mesurant la dosi efectiva acumulada (CED) al llarg de la vida del pacient, situant aquest llindar en 100 mSv o superior.

La TC és una modalitat caracteritzada per una irradiació relativament alta, amb una dosi efectiva individual anual estimada entre 1,4 i 1,5 mSv. Per aquesta raó, s'ha de prestar atenció als pacients que se sotmeten a múltiples exàmens de TC amb una dosi efectiva acumulativa de 100 mSv o més.

Al març de 2019, l'Organisme Internacional d'Energia Atòmica va celebrar una reunió tècnica centrada en els exàmens recurrents o periòdics en què es van presentar dades sobre dosi efectiva acumulada superiors a 100 mSv en pacients sotmesos a estudis de TC recurrents, sobretot en curts espais de temps, als EUA després d'un estudi de 324 hospitals en què es van examinar les dades de 2,5 milions de pacients, van reflectir que el 1,33% dels pacients va rebre una dosi efectiva acumulada, en estudis de TC, de ≥ 100 mSv.

EuroSafe Imaging va desenvolupar un qüestionari, recollit via web entre novembre de 2019 i gener de 2020, que tenia com a objectiu recopilar dades europees sobre l'exposició acumulada a la radiació, estudiar els seus resultats i establir recomanacions.

El qüestionari es va enviar a un total de 605 professionals sanitaris, formats per totes les institucions pertanyents a la xarxa EuroSafe Imaging Stars, als responsables dels centres acadèmics europeus i als membres del grup de treball de EuroSafe Imaging. Finalment es van rebre un total de 85 respostes a 23 països.

El qüestionari consta de 16 preguntes amb 3 obligatòries, cobrint aspectes d'estudis entre 2015 i 2018. Les preguntes van des dades sociodemogràfiques, incloent a el país, fins a qüestions tècniques, com si disposen de sistema de control i seguiments de dosi, accions d'optimització i millores o el nombre de pacients amb dosis efectiva acumulada superiors a 100 mSv.

De les dades extretes dels qüestionaris es reflecteix:

  • El 75,7% (53/70) reflectien posseir un sistema de seguiment de dosi.
  • Un 0,5%, de mitjana (0% -2,72%), van rebre dosis superiors a 100 mSv. No obstant això, només van respondre 18 enquestats, representant a 1.218.429 pacients. D'ells, 15 disposaven de DMS, sent el major nombre hospitals universitaris (12) i 3 centres d'Espanya que van enviar informació.
  • El nombre de pacients adults amb una dosi efectiva acumulada (CED) ≥ 100 mSv va ser de 3405, de 903,336, i que van contestar 15 centres. Per patologies, el major nombre correspondre a pacients oncològics (1976) seguit de pacients politraumatitzats (718).
  • Sobre pacients pediàtrics no es va reportar cap cas amb CED superior a la referida, contestant 14 centres.
  • De 31 participants, que van contestar sobre mesures per justificar exploracions recurrents i reduir la dosi acumulada, el 51,6% eren partidaris de desenvolupar directrius per evitar-ho, el 67,7% va informar que la millora es podia produir aportant més informació en els exàmens anteriors i el 71% usar sistemes de gestió de dosi.
  • 32 enquestats van respondre sobre quines accions, relacionades amb l'optimització dels exàmens serien més eficaços per reduir la dosi acumulada, 1 65,6% van seleccionar els exàmens de dosi baixa i ultrabaixa, el 46,9% van seleccionar una gestió de dosi eficaç i transparent , el 62,5% la introducció d'eines de seguiment i registre per a estandarditzar la documentació de la dosi de el pacient en les històries clíniques electròniques i després altres respostes més residuals.
  • De 35 respostes, el 51% van indicar que era obligatòria la gestió de dosis al seu país.
  • Sobre si creien que hauria de ser obligatòria la gestió de dosi, el 100%, dels 33 enquestats que van respondre, van contestar afirmativament.
  • El paràmetre influeix més en la dosi acumulada i en la capacitat diagnòstica, de 12 respostes el 82,4% van reportar la CTDIvol i la DLP, mentre que el 11,8% van contestar la dosi efectiva i altres.

Altres resultats de l'estudi reflecteixen un augment dels estudis de TC de 41% en el període comprès entre els anys 2015-2018 i que atribueixen a les millores tecnològiques i major disponibilitat d'aquesta modalitat.

L'ampli rang entre els que es mouen la dosi efectiva acumulada (de 0 a 2,72%) per a pacients amb una CED ≥ 100 mSv, pot ser causa d'una gran variació en la pràctica, encara que no queda demostrat si és a causa dels protocols usats o augments de la gravetat de la malaltia recurrent, encara que, en estudis publicats, tant nord-americans com europeus, mostra que poden estar més relacionats amb els protocols d'estudi i no tant amb la recurrència d'exàmens.

L'oncologia és la causa més predominant de CED de CT ≥ 100 mSv, a causa que els TC s'usen per a la monitorització de l'eficàcia del tractament instaurat (RECIST) i en els que la variància de protocols pot influir-hi.

No obstant això, sí que és important proposar l'ús de modalitats de radiació no ionitzant en el cas de malalties no oncològiques, que han de proposar als prescriptors, abordant cada cas de manera individual i consensuant entre prescriptors i realitzadors. En aquest punt s'estableix la importància d'auditar tota informació referent a la dosi acumulada de cada pacient, protocols realitzats, pertinència de l'estudi, etc.

A nivell europeu es demostra que els DMS són l'eina més eficaç per acceptar l'estudi, ja que permeten discernir si s'acosten a l'llindar acumulat dels 100 mSv, encara que per a això, s'ha de millorar en aquests sistemes (pocs ho fan de forma automatitzada) i instaurar-se en més centres.

Per evitar els exàmens recurrents és important personalitzar per categoria de pacients optimitzant procediments per a cadascuna d'elles. També s'ha de conscienciar als metges amb una planificació d'exàmens acordada en un entorn multidisciplinari, sense oblidar l'ús de modalitats de radiació no ionitzant.

 

Punts forts i febles de l'article

És important un estudi a nivell europeu per conèixer els nivells de dosi efectiva. També en pacients amb estudis de TC recurrent, el que dóna idea de l'actual corrent de conscienciació que hi ha per evitar radiació innecessària.

Després les dades obtingudes seria preferible un enfocament més pràctic basat en el nombre d'exàmens per a no arribar a el llindar establert en lloc de modificar els protocols causa de possibles errors diagnòstics causa de la recurrència dels exàmens, i per a això, s'han de personalitzar les peticions, creant grups de treball, recomanar l'ús de modalitats de radiacions no ionitzants i vigilar els protocols d'adquisició.

L'ús de DMS, juntament amb programes d'auditoria, es considera una eina fonamental, així com augmentar la consciència dels metges pel que fa a la dosi efectiva acumulada, incloent programes de formació per a prescriptors, executors i, fins i tot, els pacients.

L'estudi reconeix una sèrie de limitacions:

  1. S'ha de determinar millor el nombre de pacients amb estudis de TC recurrents, amb una dosi efectiva acumulada superior a 100 mSv.
  2. La mostra és molt deficient, de manera que no poden extrapolar-dades.
  3. A causa d'aquesta deficiència de la mostra no es van trobar dades referents a pacients pediàtrics.
  4. La majoria de les dades disponibles es refereixen a EUA.

 

Valoració Personal

Interessant article on es posen de manifest les mancances pel que fa a control de dosi acumulada que hi ha a Europa. En el mateix, es descriu quin tipus de pacients i estudis es troben més exposats, així com algunes idees per anar millorant en aquest tema.

Personalment, per a un estudi a nivell europeu, considero escasses les preguntes realitzades ja que molta informació s'ha pogut ometre.

A nivell metodològic s'observen deficiències importants, des d'un biaix de selecció, amb una major representativitat de centres sanitaris de tots els nivells i tots els països, fins a una grandària mostral insuficient, per la qual cosa no deixa de ser un estudi descriptiu que no pot generalitzar-se en tota la seva extensió a Europa.

Les conclusions de l'article són un important punt de partida per incidir en el tema de la dosi efectiva acumulada i que s'ha d'estendre a tots els tipus d'estudis amb modalitats de radiació ionitzant.

També, es refereixen a oportunitats de millores entre metges prescriptors i radiòlegs, incidint poc sobre protocols i obviant el paper dels tècnics d'imatge per a control de la dosi rebuda. En aquests grups multidisciplinaris proposats s'han d'incloure als tècnics com a responsables de l'execució tècnica dels estudis.

 

Carlos A. Ruíz Núñez
Hospital de Alta Resolución de Loja, APS Poniente. TSIDMN.

carlosantonio.ruiz@ephpo.es  @makakafus

Noticias Relacionadas

Impacte de l'ecocardiografia de contrast als resultats de pacients críticament malalts.
Impacte de l'ecocardiografia de contrast als resultats de pacients críticament malalts.
Estimació de dosis per a lestudi epidemiològic europeu en tomografia computaritzada pediàtrica.
Estimació de dosis per a lestudi epidemiològic europeu en tomografia computaritzada pediàtrica.
La intel·ligència artificial a la professió del radiographer, On som? Cap on anem?
La intel·ligència artificial a la professió del radiographer, On som? Cap on anem?
Efectes de l'exercici durant la radioteràpia sobre la funció física i els efectes secundaris relacionats amb el tractament en homes amb càncer de pròstata: revisió sistemàtica i metanàlisi.
Efectes de l'exercici durant la radioteràpia sobre la funció física i els efectes secundaris relacionats amb el tractament en homes amb càncer de pròstata: revisió sistemàtica i metanàlisi.