El paper de l'ecografia en la diferenciació d'anomalies duodenals intrínseques congènites de la malrotación intestinal: destacant els nous signes de engrossiment duodenal, la paret gàstrica i hiperecogenicidad.

16.06.2020

Artículo original:  Haamed S, Caro-Rodriguez P y Daneman A. El papel de la ecografía en la diferenciación de las anomalías duodenales intrínsecas congénitas de la malrotación del intestino medio: enfatizando los nuevos signos de hiperecogenicidad y engrosamiento de la pared duodenal y gástrica. Pediá Radiol. 2020; 673:683.

DOI:  10.1007/s00247-020-04616-1

Sociedad:  Sociedad Europea de Radiología Pediátrica  @ESPRSociety

Paraules clau:  niños, congénitos, duodeno, malrotación, obstrucción, estómago, ecografía.

Abreviaturas y acrònims utilitzats:  US (ultrasons), RN (sustantivos), anomalia duodenal congènita intrínseca (ADCI), MI (malrotación de l'intestí), GS (tracte gastrointestinal superior), AMS (artèria mesentèrica superior), VMS (vena mesentèrica superior ), D3 (tercera porció de l'duodè).

Linea editorial del numero

Pediatric Radiology és la revista oficial de la Societat Europea de Radiologia Pediàtrica, la Societat de Radiologia Pediàtrica, la Societat Asiàtica i Oceànica de Radiologia Pediàtrica i la Societat Llatinoamericana de Radiologia Pediàtrica. És una revista internacional que informa als seus lectors de noves troballes i avanços en totes les àrees d'imatges pediàtriques i en camps relacionats, combinant els articles originals i revisions que descriuen l'estat actual de el coneixement en un tema en particular.

Entre els articles originals d'investigació que es poden llegir en el número d'aquest mes, destaca un centrat en el paper de l'ecografia en el diagnòstic de torsió ovàrica i l'ajuda de l'machine learning, un altre que tracta sobre el volum de l'parènquima pancreàtic sa i la seva relació amb la funció exocrina i un altre molt interessant sobre les característiques de les fractures de costelles en nens maltractats.

Motius per a la selecció

He triat aquest article ja que els casos d'obstrucció intestinal en nounats o RN són molt freqüents i és molt difícil discernir per US els motius d'aquestes obstruccions. Esperava aclarir després de la lectura d'aquesta publicació, diferents models o patrons ecogràfics que es donen en els molts tipus de patologies congènites que apareixen en aquest grup de pacients.

Resum

La radiologia simple i la diferenciació clínica de les ADCI respecte de la MI no sempre és clara, és per això, que els US juguen un paper primordial en la verificació d'un dels dos diagnòstics. L'objectiu d'aquesta publicació és ajudar a avaluar el diagnòstic d'una patologia o una altra, gràcies a la determinació de diferents paràmetres de mesures i patrons ecogràfics.

Es van escollir nounats i RN amb obstrucció duodenal comprovada quirúrgicament causada per una ADCI i nounats amb MI mitjà en un període d'estudi de 15 anys (2000 - 2015) A de la base de dades quirúrgics d'un hospital pediàtric de tercer nivell de Canadà. Dos radiòlegs amb 16 i 37 anys d'experiència en pediatria van revisar els exàmens en el mateix ordre seqüencial en què es van obtenir, i tots dos radiòlegs van ser encegats a el diagnòstic final.

D'entre el grup dels RN hi va haver 77 nens i 30 nenes amb una edat mitjana de 3 dies a la presentació de el quadre obstructiu (simptomatologia de vòmits). Els resultats quant a la seva patologia exacta enfront de dies de presentació dins el grup dels RN van ser els següents: RN amb una ADCI amb una edat mitjana de 1.1 dies davant RN amb MI 5.1 dies (P <0,0001); aquells amb patologia combinada es van presentar a una edat mitjana de 2.2 dies.

Dels 107 nounats, en la cirurgia es va demostrar que 40 tenien obstrucció causada per una ADCI. Trenta-tres d'ells tenien atrèsia duodenal (set tenien un pàncrees anular coexistent), quatre tenien una membrana duodenal i tres tenien una estenosi duodenal. Quaranta-nou tenien MI mitjà (36 dels quals també tenien vòlvul de l'intestí mig). Els 18 restants tenien una patologia combinada en forma de ADCI i MI (15 tenien atrèsia duodenal i MI i 3 tenien tant una membrana duodenal com una MI).

Els exàmens d'US de l'abdomen van incloure una avaluació inicial de tot l'abdomen amb transductors vectorials i de matriu corba, seguits d'imatges ampliades enfocades en el tracte gastrointestinal utilitzant transductors d'alta freqüència (7.5 - 18 MHz) de matriu lineal. Les imatges d'alta freqüència es van obtenir en escala de grisos, i després es van realitzar en Doppler de color per avaluar els principals vasos intestinals i la perfusió de la paret intestinal.

Després de realitzar tota la revisió dels casos, els dos radiòlegs van dictaminar que l'anàlisi dels següents signes ecogràfics era fonamental a l'hora d'avaluar una ADCI o un MI:

Engruiximent de la paret duodenal i gàstrica. Es va mesurar el gruix de la paret GS en imatges obtingudes amb un transductor lineal d'alta freqüència, on l'estómac i el duodè estaven més distesos a l'hora de l'examen. Es van fer tres mesures costat de la seva mitjana de la paret de l'duodè i de l'estómac, considerant anormal un gruix de paret de ≥2 mm.
Hiperecogenicidad de la paret duodenal i gàstrica pel que fa a la de l'parènquima hepàtic i esplènic adjacent.
Es va considerar normal si la VMS estava a la dreta de l'AMS i anormal si la VMS era anterior o a l'esquerra de l'AMS.
La posició de la D3 es va considerar normal si s'observava un desplaçament de dreta a esquerra entre l'aorta i l'AMS i anormal si no estava present en aquesta posició.
Es va avaluar que si es visualitzava el signe de l'remolí, és que hi havia un embolcall en sentit horari de la VMS (o les seves branques), mesenteri i intestí prim al voltant de l'AMS.
Quan es van utilitzar aquestes dades sobre la presència o absència de les quatre característiques, la sensibilitat dels US per al diagnòstic d'una ADCI va ser de l'91% i el valor predictiu positiu de l'88%. La sensibilitat per als signes individuals de hiperecogenicidad duodenal va ser de l'90%, gruix duodenal de l'83%, hiperecogenicidad gàstrica de el 85% i gruix gàstric de l'78%.

En el grup de MI només 4/49 (8%) tenien engrossiment i hiperecogenicidad tant de la paret duodenal com gàstrica. Altres 7/49 (14%) nounats van demostrar, a el menys, una o tres de les característiques de l'engrossiment o hiperecogenicidad de la paret gàstrica o duodenal. En la resta de 38/49 (78%), la paret duodenal i gàstrica eren completament normals, és a dir, cap de les quatre característiques era present.

Per tant, l'engrossiment de la paret duodenal i gàstrica i la hiperecogenicidad van ser significativament més comuns en el grup amb una ADCI en comparació amb aquells amb MI (P <0,0001)

Així doncs, el grau de engrossiment i hiperecogenicidad observat amb les ADCI va demostrar que aquesta anomalia va estar present durant un llarg període de temps prenatalment i això també podria reflectir un major grau de severitat de l'obstrucció.

Els autors de el text recomanen doncs, que s'afegeixi l'avaluació de el gruix de la paret duodenal i gàstrica i la ecogenicitat als paràmetres d'US a recollir rutinàriament en aquest entorn clínic.

Valoració Personal

Sota el meu punt de vista, l'article aporta un bon nombre de casos i pauta a la perfecció com s'ha d'avaluar ecogràficament a pacients amb sospita de ADCI o malrotación. A més, proporciona idees d'imatges i de com adquirir-les (tipus de transductor) a incloure dins d'un protocol d'US abdominal en RN o nounats. Se m'ha fet amena la lectura, tot i centrar-se en uns tipus d'anomalies molt específiques i en una edat molt limitada, gràcies a que posseeix un bon nombre de taules i imatges d'US que detallen les 4 característiques ecogràfiques necessàries per avaluar aquestes anomalies, segons la conclusió dels autors de el text.

Com a punt feble a destaque de l'article, diria que la lectura resulta molt molesta a la part en la qual se centra en l'elaboració de percentils estadístiques dins de cada tipus de feature ecogràfica i tipus de ADCI.

Estela Mendoza Bielsa
Hospital Sant Joan de Déu Barcelona TSIDMN
emendoza@sjdhospitalbarcelona.org  @ecografiaenmodo