Crioablació prequirúrgica en tumors ≤ 2 cm ER + /HER2-. Factors pronòstics de la presència de carcinoma invasiu residual.
15.10.2024
Article original: MJ. Roca Navarro, JM Oliver Goldaracena, D. Garrido Alonso, et al. Pre‑surgical cryoablation in ≤ 2 cm ER + /HER2‑tumors. Prognostic factors for the presence of residual invasive carcinoma. Breast Cancer Research and Treatment. Volume 206, pag. 561-573 (2024).
DOI: 10.1007/s10549-024-07325-7
Paraules clau: Càncer de mama, crioablació, guia ecogràfica, carcinoma ductal infiltrant, estadi primerenc i baix risc.
Abreviatures i acrònims utilitzats: ER+ (Receptors d'Estrògens positiu), CDI (Carcinoma Ductal Infiltrant), DCIS (Carcinoma Ductal In Situ), RIC (Càncer Residual Invasiu), CNB (Biòpsia Agulla Gruixuda), TTS (Temps de cirurgia), DTS (Distància a la pell) ), PR- (Receptors de Progesterona negatiu), BCS (Cirurgia Conservadora) i ypT0 (absència total de component invasiu segons el sistema d'estadificació de la 8a edició de l'American Joint Committee on Cancer).
Línia editorial del nombre
És una revista de publicació mensual i està especialitzada en oncologia, específicament en el tractament i la investigació del càncer de mama. La revista publica principalment articles de recerca originals, també inclou articles de revisió i articles d'opinió.
Motius per a la selecció
És una tècnica relativament nova, poc invasiva i pot oferir opcions de curació i/o millora de la malaltia en aquells casos que no és possible la cirurgia.
Resum
Els càncers de mama (ER+/HER2-) de ≤2 cm generalment tenen un bon pronòstic, amb baixes taxes de recurrència i metàstasi a 5 anys. El tractament estàndard és cirurgia conservadora seguida de teràpia adjuvant.
Les tècniques d'ablació percutànies ofereixen avantatges sobre la cirurgia convencional, usant fines agulles guiades per imatges (mitjançant Ecografia o Tomografia Computaritzada) per destruir tumors amb precisió.
La crioablació utilitza fred extrem (-40 °C) i té atributs com causar mínim dany a teixits adjacents i no requerir sedació total. Quan es realitza una crioablació amb argó o gas nitrogen, l'estructura cel·lular es destrueix mitjançant el protocol de congelació-descongelació en tres fases. A la primera fase de congelació, es produeix un augment de l'osmolaritat intracel·lular que danya les membranes plasmàtiques i els orgànuls, així com la congelació de l'aigua extracel·lular. Durant la fase de descongelació, el gradient osmòtic s'inverteix, impulsant l'aigua extracel·lular cap a l'interior de la cèl·lula, cosa que provoca la inflor i condueix a la seva ruptura. Per acabar, els efectes nocius del fred s'intensifiquen durant la segona fase de congelació.
En un estudi en pacients no aptes per a cirurgia van observar una taxa de control local de la malaltia d'un 90% amb la crioablació. Hi ha dos assaigs clínics en curs, FROST (Freezing Instead Of Removal Of Small Tumors) i ICE-3 (Cryoablation of Small, Low-Risk Breast Cancer), avaluant la crioablació com a possible alternativa a la cirurgia, amb resultats preliminars encoratjadors2 publicats .
A l'estudi que s'especifica en aquest article, es va realitzar la crioablació prequirúrgica en 60 (CDI) de fins a 2 cm, analitzant les mostres quirúrgiques per avaluar la presència o absència de (RIC).
Es va dissenyar com un estudi observacional prospectiu que va permetre avaluar l'eficàcia de la crioablació com a tractament, seguint les pacients al llarg del temps sense intervenir directament en la seva atenció mèdica. S'hi van incloure 59 pacients amb 60 CDI de ≤ 2 cm, entre març de 2021 i juny de 2023. Tots els tumors van ser marcats amb una llavor ferromagnètica.
Criteris d'inclusió per a la realització de la crioablació:
- Dones de 18 anys o més.
- Aptes per a cirurgia conservadora de mama.
- CDI ≤ 2 cm visible per ultrasò.
- Càncer de mama RE+/HER2-.
- Estat axil·lar negatiu confirmat radiològicament.
Criteris d'exclusió:
- Component intraductal extens del tumor.
- Microcalcificacions visibles a mamografia.
- Realços no massius >2 cm en ressonància magnètica.
- Tumors luminals HER2+.
- Compromís axil·lar detectat per ultrasò.
Es van realitzar 60 crioablacions guiades per ultrasò al departament de radiologia de l'hospital, com a procediments ambulatoris. Van fer servir anestèsia local i es van guiar per ultrasons localitzant la llavor. El sistema de crioablació emprat en aquest estudi usaven argó i les agulles utilitzades van ser de 17G (IceSphere) o de 14G (IcePear). El calibre de l'agulla es va escollir en funció de la mida del tumor i la presència o no de component intraductal associat al tumor infiltrant.
El protocol estandarditzat de triple fase (congelació-descongelació-congelació) es va aplicar seguint les instruccions del fabricant, amb una durada de deu minuts cada fase. Es va fer un seguiment ecogràfic per observar el creixement de la bola de gel en temps real, garantint que el tumor quedava completament embolicat amb marges d'almenys 1 cm i avaluant la proximitat del gel a la superfície de la pell. En aquest cas, quan el gel estava proper a la pell, s'aplicava una bossa de solució salina tèbia per prevenir cremades a la pell pel fred.
Després de la crioablació es va realitzar una mamografia de control per comprovar la correcta localització de la llavor i es van programar les intervencions quirúrgiques. La mitjana de temps entre l'ablació i la cirurgia va ser de 22 dies.
Les variables clau considerades en aquest estudi inclouen:
Càncer invasiu residual, grau histològic, PR (Progesterona), Ki67, CDIS, subtipus, temps fins a la cirurgia, llavor, agulla, distància a la pell i Ressonància Magnètica.
Els resultats indiquen que hi ha una relació significativa entre les variables CDIS i Grandària, amb la presència de RIC (p = 0,09, IC 95%). En aquest estudi, la crioablació va erradicar eficaçment el 97% dels casos de CDI pur i el 82% dels casos de CDI mixt. (CDI mixt es refereix a la presència de CDIS al tumor).
La conclusió de l'estudi és que:
- La tècnica perd efectivitat quan el tumor supera la mida de l'àrea de gel circumdant.
- És decisiu estimar amb la màxima precisió possible la mida del tumor, utilitzant tots els mètodes d'imatge disponibles.
- L'eficàcia està relacionada amb els diàmetres escollits de la bola de gel, la col·locació adequada de la sonda i la mida exacta del tumor.
Com a limitacions de l'estudi es podria considerar que no ha estat un estudi multicèntric, la possibilitat de mida de mostra insuficient i la manca d'estadificació universal per ressonància magnètica.
Pendent dels resultats d'estudis com ICE3 i altres, juntament amb els avenços en la desescalada de la cirurgia axil·lar, la crioablació podria sorgir com una opció de tractament viable per a CDI purs ≤ 2 cm.
Valoració personal
Un article molt interessant per familiaritzar-se amb la tècnica de la crioablació a la mama. Tot i que en les mateixes conclusions indiquen la mostra insuficient per a l'obtenció de bons resultats, proporcionen referències d'estudis anteriors i estudis en realització que ens permeten una perspectiva millor d'aquesta tècnica.
Cecilia Aynés Suárez
Parc Taulí Hospital Universitari (Sabadell) - TSIDMN.
